Chłoniak grudkowy: przyczyny, objawy, rokowanie i cechy leczenia

Chłoniak grudkowy jest złośliwym guzem tkanki naskórka. Jest najbezpieczniejszy spośród chorób onkologicznych, dobrze reaguje na leczenie (chociaż panaceum jeszcze nie znaleziono) i prawie nigdy nie jest złośliwy.

Powody

Chłoniak grudkowy jest nowotworem, który rozwija się z patologicznie zmienionych mieszków włosowych i komórek naskórka. Przyczyny pojawienia się tej choroby nie zostały w pełni zidentyfikowane, dlatego uważa się ją za polietiologiczną.

Istnieje cała lista czynników, które hipotetycznie mogą spowodować taką metamorfozę komórki:

Przeszczep narządów i tkanek.
Operacja wymiany stawów.
Długotrwałe stosowanie leków immunosupresyjnych.
Posiadanie wrodzonej nieprawidłowości chromosomowej.
Historia chorób autoimmunologicznych.
Praca w rolnictwie z substancjami chemicznie czynnymi.
Złe nawyki: palenie, alkohol.
Narażenie na promieniowanie.
Mieszka na obszarach niekorzystnych ekologicznie.

A to nie jest pełna lista, która jest stale aktualizowana. Nie ma jednego powodu, dla którego rak w ogóle się pojawia. W pewnym momencie komórka mutuje i w pobliżu nie ma żadnych zabójców, którzy mogliby ją zniszczyć. Kontynuując podział, powoduje rozwój nowej struktury, powiększa naczynia krwionośne i uwalnia toksyny do krwiobiegu. A ciało ujawnia patologię w momencie, gdy jest już za późno, aby coś zmienić.

Chłoniak grudkowy: objawy

Ulubionymi miejscami dla tego typu chłoniaków są pachwiny, pachy, głowa i szyja. Częściej młodzi mężczyźni, którzy nie narzekają aż do momentu, gdy guz jest już widoczny gołym okiem.

Nowotwór jest wyraźnie zarysowany pod zmienioną skórą o różowym lub szkarłatnym kolorze. Guz jest gęsty, bolesny i może krwawić po dotknięciu. W ciężkich przypadkach możliwe jest owrzodzenie tkanki w miejscu urazu.

Na tym etapie pojawiają się ogólne objawy: osłabienie, letarg, powiększenie węzłów chłonnych, wzmożona potliwość i gorączka. Pacjent traci na wadze, znika apetyt, spada aktywność fizyczna i wydolność. Mogą wystąpić zawroty głowy i omdlenia. Niektóre objawy zależą wyłącznie od lokalizacji guza. Formy bezobjawowe są niezwykle rzadkie.

Chłoniak nieziarniczy

Chłoniak grudkowy nieziarniczy jest związany z nieprawidłowościami w odporności komórek B i T. Uszkodzenie zaczyna się w jednym węźle chłonnym i rozprzestrzenia się na resztę. W zależności od lokalizacji chłoniaki nieziarnicze dzielą się na:

pochodzący z błony śluzowej bez uszkodzenia szpiku kostnego;

nowotwory atakujące głównie szpik kostny.

Chłoniaki zlokalizowane w węzłach chłonnych są węzłowe, a wszystkie inne są pozawęzłowe. Ponadto istnieją cechy i tempo progresji guzów. Wyróżnia się leniwy przebieg, gdy choroba postępuje stopniowo, a rokowanie na całe życie jest całkiem korzystne. I agresywny lub wysoki przebieg, gdy pacjent umiera kilka miesięcy po rozpoznaniu.

Przyczyny pojawienia się tego typu guza nie są w pełni zrozumiałe, ale istnieją hipotezy, że zwyrodnienie komórek jest spowodowane ekspozycją na wirusy opryszczki, HIV i zapalenie wątroby, bakterię Helicobacter pylori lub obecność nabytego niedoboru odporności.

Chłoniak z komórek B.

Chłoniak grudkowy tego typu zajmuje pierwsze miejsce wśród tego typu. Najczęściej występuje rozlany chłoniak wielkokomórkowy. Jest agresywny, szybko rośnie, ale przy odpowiednim leczeniu może całkowicie inwoluować.

Komórkowy chłoniak grudkowy rozwija się powoli, dlatego jest rozpoznawany w późniejszych stadiach. Pięcioletni wskaźnik przeżycia dla pacjentów z tym rakiem wynosi 70%. Najrzadsze chłoniaki z komórek B to chłoniak Burkitta (około 2%), makroglobulinemia Waldenstroma (tylko 1%), białaczka włochatokomórkowa i chłoniaki ośrodkowego układu nerwowego.

Wszystkie te choroby nowotworowe mają falisty przebieg. Objawy mogą być subtelne lub żywe i szybko się rozwijać. Niestety, przeżywalność takich pacjentów jest niska..

Chłoniak typu II

Ponieważ chłoniaki są bardzo podobne morfologicznie, z czasem konieczne stało się ich oddzielenie histologiczne. Zidentyfikowano trzy rodzaje guzów:

pierwszy ma małe rozproszone komórki;
druga to zbiór małych i dużych komórek;
trzeci typ - gigantyczne pęcherzyki.

W miarę postępu choroby możliwa jest zmiana cytologicznego typu guza..

Chłoniak grudkowy, należący do drugiego typu, jest zwykle agresywny, szybko rośnie i objawia się żywymi objawami klinicznymi. Wymaga zintegrowanego podejścia do leczenia z naciskiem na chemioterapię wysokodawkową.

Chłoniak typu III

Rozpoznanie chłoniaka grudkowego ze wzrostem pęcherzykowym u pacjenta oznacza, że rokowanie na całe życie jest bardzo złe. Nawet przy pełnym cyklu chemioterapii i chirurgicznym usunięciu guza odsetek nawrotów jest wysoki..

Na obecnym etapie w celu utrwalenia efektu leczenia zaleca się uzupełnienie kompleksowej terapii doksorubicyną. Poprawia to rokowanie pięcioletniego przeżycia, nawet jeśli rak może powrócić..

Diagnostyka

Chłoniak grudkowy trzeciego stadium i każdy inny może być określony tylko przez hematologa. To specjalista, który zajmuje się wyłącznie nowotworami tkanek krwiotwórczych. Przyczyną badania może być wzrost kilku niezwiązanych ze sobą węzłów chłonnych, utrata masy ciała, ciągła gorączka i zmęczenie.

Najpierw lekarz dokładnie przeprowadza wywiad z pacjentem, przeprowadza badanie zewnętrzne, koniecznie obmacuje wszystkie pakiety węzłów chłonnych. Pozwala to zidentyfikować dotknięte narządy, sprawdzić ich rozmiar, konsystencję, ruchliwość i bolesność. Później zostanie pobrana biopsja z tych obszarów, które wydawały się podejrzane specjaliście.

Na uzyskanym materiale wykonywanych jest szereg badań, takich jak immunohistochemiczne (w celu określenia początkowej lokalizacji guza), cytologiczne (pozwala zobaczyć strukturę komórek), cytogenetyczne (rozpoznaje strukturę jądra komórkowego). Wszystko to pozwala na postawienie dokładnej diagnozy miejscowej i histologicznej, określenie etapu procesu i rodzaju rozwoju, a także opracowanie planu leczenia.

Leczenie

Czy taka diagnoza jak chłoniak grudkowy daje szansę na wyleczenie? Im wcześniej leczenie będzie skuteczniejsze. Dla każdego pacjenta dobierany jest indywidualny zestaw leków i procedur, które pomogą zmniejszyć objawy choroby i spowolnić wzrost guza. W zależności od etapu procesu lekarz może przyjąć pozycję wyczekiwania lub przystąpić do ofensywy przeciwko chorobie..

Na obecnym etapie metoda CHOP daje dobre wyniki w leczeniu chłoniaków grudkowych. Jest to protokół leczenia składający się z czterech leków: Vincrestin, Cyklofosfamid, Doksorubicyna i Prednizolon. Każdy z nich ma swój własny biochemiczny punkt aplikacji w organizmie i rozłącza jeden z mechanizmów wzrostu guza. Dawkowanie dobierane jest indywidualnie, jest konieczne, aby organizm ludzki mógł wytrzymać agresywną terapię.

Istnieją również przeciwwskazania do tej metody leczenia. Należą do nich zdiagnozowane choroby układu nerwowego, nadwrażliwość pacjentek na elementy leczenia oraz ciąża.

Zapobieganie

Z reguły, aby zapobiec jakiejkolwiek patologii, wystarczy zastosować się do kilku prostych wskazówek:

Żyj zdrowo.
Rzuć palenie i picie alkoholu.
Jedz jakość i różnorodność.
Stwardnieć, ale unikaj hipotermii.
Nie nadużywaj łazienek, saun i solariów.
Unikaj braku aktywności fizycznej.

Najważniejsze jest regularne monitorowanie stanu zdrowia, a przynajmniej raz w roku wizyta u lekarza na badanie. Nie zajmuje to dużo czasu, ale dla wczesnego rozpoznania patologii onkologicznych ma to decydujące znaczenie, ponieważ wiele z nich zaczyna się bezobjawowo.

Prognoza

Jak może zakończyć się chłoniak grudkowy? Rokowanie zależy od rodzaju guza i stopnia jego rozwoju. Jeśli proces właśnie się rozpoczął, prawdopodobieństwo pozytywnego wyniku jest wysokie. Zwłaszcza jeśli pacjent zastosuje się do zaleceń lekarza, a po wyzdrowieniu zaczyna uważnie monitorować swoje zdrowie.

Jeśli choroba przeszła w zaawansowany etap lub początkowo miała agresywny przebieg, istnieje niewielka szansa na wyleczenie. Pomimo trwającej terapii i wysiłków lekarzy wynik będzie smutny.

Ponadto pacjenci często umierają nie z powodu samego guza, ale z powodu powikłań związanych ze spadkiem odporności lub wysoką toksycznością leczenia. O tym też nie zapomnij.

Chłoniak grudkowy: co to jest, objawy, przyczyny, kod ICD-10, leczenie

Chłoniak grudkowy jest rodzajem chłoniaka nieziarniczego, który występuje w wyniku zmian informacji genetycznej jednego limfocytu B. Każdego roku pojawia się około 3-4 nowych przypadków na 100 000 osób. Chłoniak grudkowy jest najczęstszym podtypem chłoniaków powolnych (po rozlanych chłoniakach z dużych komórek B). Objawy pojawiają się zwykle późno w rozwoju choroby. W międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) chłoniak grudkowy jest oznaczony kodem C82.

Jaka jest istota choroby?

Chłoniak grudkowy występuje częściej u starszych mężczyzn (powyżej 65 lat)

Co to jest chłoniak grudkowy? Układ limfatyczny składa się z naczyń limfatycznych, przez które przepływa limfa. Limfocyty, podtyp białych krwinek, są przenoszone do wszystkich obszarów ciała wraz z płynem. W organizmie znajdują się limfocyty B i T, które razem wykrywają i zwalczają patogeny i komórki endogenne (komórki rakowe). Węzły chłonne to miejsca, w których patogeny są przechwytywane i „filtrowane”. Są również punktami gromadzenia limfocytów. Wiele węzłów można znaleźć po bokach szyi, pod pachami, w pachwinie lub w dolnej części pleców.

Chłoniak grudkowy jest najczęstszym ze wszystkich chłoniaków nieziarniczych o niskim stopniu złośliwości i stanowi około 20-35% przypadków. Choroba pojawia się głównie u osób w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) i częściej u mężczyzn. Pacjenci mogą mieć powiększone węzły chłonne, śledzionę lub wątrobę. Częste jest również mniej lub bardziej poważne zajęcie szpiku kostnego..

Powody

Chłoniak grudkowy prawie we wszystkich przypadkach zaczyna się od przypadkowej zmiany informacji genetycznej jednego limfocytu B. Charakterystyczną zmianą chromosomów jest translokacja t (14; 18): z powodu błędnej wymiany segmentów genów naturalny proces podziału komórki wymyka się spod kontroli. Limfocyt B nie umiera w „wyznaczonym czasie”, ale nadal dzieli się i przekazuje błąd do wszystkich komórek potomnych. W przeciwieństwie do normalnych limfocytów B, te komórki nowotworowe są nieodpowiednie dla układu odpornościowego.

Prawdopodobieństwo rozwoju choroby wzrasta wraz z wiekiem. Średni wiek w chwili rozpoznania to około 60 lat. Dokładne przyczyny choroby nie są znane. Komórki guza chłoniaka grudkowego mają zmiany w genach, ale dokładna przyczyna tych zmian jest również nieznana. Chłoniak grudkowy nie jest dziedziczny. Nie jest również jasne, dlaczego patologia występuje znacznie rzadziej w Azji niż w zachodnich, uprzemysłowionych krajach..

Objawy choroby

Nierzadko zdarza się, że chłoniaki grudkowe są wykrywane przypadkowo, zanim spowodują jakikolwiek dyskomfort. Pierwszą oznaką choroby jest bezbolesne powiększenie węzłów chłonnych, które może upośledzać pracę innych narządów. Wzrost jest spowodowany proliferacją limfocytów lub akumulacją limfoidalnych obcych (zwykle złośliwych) komórek.

Około 20% pacjentów z chłoniakiem grudkowym ma objawy B: gorączkę (powyżej 38,5 ° C) bez wyraźnego powodu, krótkotrwały spadek masy ciała lub nocne poty.

Jeśli chłoniak grudkowy rozprzestrzenia się również w szpiku kostnym, zahamowane jest normalne wytwarzanie krwi. W rezultacie anemia może prowadzić do zmęczenia i złego nastroju. Brak lub brak czerwonych krwinek sprawia, że skóra wygląda blado. Brak białych krwinek może prowadzić do częstszych infekcji. Z powodu braku płytek krwi u pacjentów mogą wystąpić siniaki lub silne krwawienie z dziąseł.

Diagnostyka

Jeśli stężenie hemoglobiny w organizmie jest mniejsze niż 12 g / dl, istnieje ryzyko rozwoju chłoniaka grudkowego

Do dokładnej diagnozy wymagane jest badanie tkanki węzłów chłonnych przez specjalistę patologa. Jeśli to możliwe, cały węzeł chłonny należy usunąć chirurgicznie. Jeśli nie można usunąć węzła, którego dotyczy problem, zalecana jest większa próbka.

Główne czynniki ryzyka:

Wiek powyżej 60 lat.
Stężenie hemoglobiny poniżej 12 g / dl.
Zwiększona zawartość dehydrogenazy mleczanowej.
Obecność czterech dotkniętych węzłów chłonnych.

Klasyfikacja

Zgodnie z klasyfikacją WHO patolog rozróżnia cytologiczne typy chłoniaka grudkowego, które dzieli się na stopnie 1, 2, 3A lub 3B. Chłoniak grudkowy klasy 1, 2 lub 3A nazywany jest chłoniakiem powolnym (wolno rosnącym), a FL klasy 3B nazywany jest chłoniakiem agresywnym (szybko rosnącym).

Po postawieniu diagnozy przeprowadza się testy, które pomagają określić częstość występowania chłoniaka grudkowego w organizmie. Decydującą rolę odgrywa badanie fizykalne - badanie dotykowe węzłów chłonnych - oraz diagnostyka ultrasonograficzna, tomografia komputerowa i biopsja szpiku kostnego.

Do określenia etapu stosuje się klasyfikację Ann Arbor:

Etap I: uszkodzenie jednego obszaru węzłów chłonnych lub narządu poza układem limfatycznym.
Etap II: zajęcie dwóch lub więcej obszarów węzłów chłonnych lub narządów po jednej stronie przepony.
Etap III: zajęcie dwóch lub więcej obszarów węzłów chłonnych lub narządów po obu stronach przepony.
Stopień IV: zajęcie wielu narządów poza układem limfatycznym, z zajęciem węzłów chłonnych lub bez.

Leczenie

Winkrystynę podaje się dożylnie w odstępach tygodniowych, dawkę leku należy dobierać ściśle indywidualnie

Leczenie wolno rozwijającego się chłoniaka grudkowego (stopień 1, 2 lub 3A) zależy od stopnia zaawansowania choroby i stanu fizycznego pacjenta. Na etapie zlokalizowanym (I i II) napromienianie zajętych obszarów węzłów chłonnych jest obecnie standardowym leczeniem..

Na etapach III i IV leczenie rozpoczyna się dopiero po pojawieniu się objawów choroby. Jeśli pacjenci nie mają objawów, nie jest wymagane żadne leczenie. Ważne jest, aby zrozumieć, że pacjenci są ściśle monitorowani. Jeśli pojawią się objawy z grupy B - niedokrwistość lub szybko obrzęk węzłów chłonnych - należy rozpocząć terapię. Terapia standardowa to połączenie rytuksymabu z chemioterapią, na które składa się kilka leków (cyklofosfamid, winkrystyna, doksorubicyna i prednizon). Następnie przeprowadza się terapię podtrzymującą rytuksymabem (przy pierwszym zabiegu co 2 miesiące przez 2 lata).

W stadium I i II chorobę można stłumić przez wiele lat i być może całkowicie wyleczoną. Szansa, że choroba nie pojawi się w ciągu najbliższych 10 lat, wynosi około 85% dla pacjentów w stadium I. W przypadku pacjentów z II stopniem zaawansowania lub znacznie powiększonymi węzłami chłonnymi (3-5 cm) prawdopodobieństwo wynosi 35%.

W przypadku pacjentów z zaawansowaną chorobą dostępne metody leczenia są również bardzo często pomocne w osiągnięciu celów terapeutycznych. Obecnie nie ma standardowej terapii, która może całkowicie stłumić lub wyleczyć chorobę w stadium III i IV. Oczekuje się, że szybki rozwój nowych terapii znacznie wydłuży życie tych pacjentów bez znaczącego obniżenia jakości życia..

Radioterapia

We wczesnych stadiach radioterapia jest często wystarczająca. Zaleca się naświetlanie tylko obszaru dotkniętego chorobą (pole dotknięte chorobą) lub obszarów otaczających (pole rozszerzone). Radioterapię można również łączyć z innymi formami leczenia, takimi jak chemioterapia czy przeciwciała monoklonalne.

Konwencjonalna chemioterapia i inne leki

Bardziej „zaawansowane” chłoniaki grudkowe nie reagują na radioterapię. Jeżeli zajęte są węzły chłonne po obu stronach przepony, podaje się chemioterapię. Może mieć głęboki wpływ na stan fizyczny pacjenta..

Przeciwciała monoklonalne można stosować same lub w połączeniu ze środkami chemioterapeutycznymi. Jeśli rytuksymab jest przyjmowany przez długi czas po leczeniu, oczekiwana długość życia pacjenta wydłuża się.

Leczenie skojarzone

Stosowanie rytuksymabu w skojarzeniu z chemioterapią jest właściwe, jeśli działanie przeciwnowotworowe utrzymuje się przez co najmniej 6 miesięcy

Chemioterapia skojarzona jest często stosowana, gdy jeden lek jest nieskuteczny. Środki chemioterapeutyczne stosowane w kombinacjach należą do różnych klas aktywności i dlatego mogą wzajemnie wzmacniać swoje działanie.

W niektórych przypadkach powolny chłoniak grudkowy może stać się agresywny. W przypadku nawrotu choroby leczenie uzależnione jest od ogólnego stanu fizycznego. Chemioterapię często podaje się w połączeniu z rytuksymabem. Jednak w większości przypadków leki stosowane w chemioterapii są zastępowane innymi lekami. Młodym pacjentom najczęściej przepisuje się chemioterapię w wysokich dawkach i przeszczepy komórek macierzystych. Dla starszych pacjentów, u których występują choroby współistniejące i nie tolerują bardziej intensywnej terapii, rytuksymab jest dobrym sposobem na zahamowanie objawów i progresji choroby..

Prognoza

Niekontrolowany wzrost chłoniaka grudkowego prowadzi początkowo do przewlekłego obrzęku węzłów chłonnych. Na wczesnym etapie wykrywa się tylko około 15-20% chłoniaków grudkowych. U tych pacjentów miejscowa radioterapia jest leczeniem z wyboru. Ponad 90% leczonych w ten sposób pacjentów pozbywa się wszelkich objawów.

W zaawansowanych stadiach - kiedy inne węzły chłonne, a nawet narządy ulegają zakażeniu - chłoniak grudkowy nie jest całkowicie uleczalny, pomimo wielu nowych podejść do leczenia. Nawet po całkowitej remisji może wrócić. Opcje leczenia różnią się w zależności od pacjenta.

Oczekiwana długość życia zależy nie tylko od samej choroby, ale także od wieku pacjenta, stanu psychicznego, chorób współistniejących i przyjmowanych leków. Średnio większość pacjentów w stadium I lub II Ann Arbor przeżywa pierwsze pięć lat po rozpoznaniu. Jednak wczesna diagnoza jest rzadka. Jeśli choroba zostanie wykryta na etapie III lub IV, średnia długość życia wynosi od 5 do 8 lat, a zatem rokowanie jest złe. Nowe badania, w których pacjentom podawano przeciwciała jako leczenie początkowe, wykazały większe szanse na przeżycie.

Chłoniak nieziarniczy grudkowy / guzkowy

Leczenie chłoniaka nieziarniczego grudkowego / guzkowego w Izraelu

Chłoniak grudkowy charakteryzuje się mało agresywnym rozwojem: okresom postępu towarzyszą długie okresy remisji. Diagnozując etapy 1 i 2 choroby izraelscy specjaliści zalecają regularną obserwację jako główną metodę terapii. I tylko wtedy, gdy nagle choroba zaczyna się rozwijać - natychmiast rozpocznij leczenie.

Mówimy o kilku głównych metodach leczenia:

Chemioterapia W odniesieniu do chłoniaka grudkowego w Izraelu dobrze sprawdziły się dwa schematy polichemioterapii:

SNOR: winkrestyna, cyklofosfamid, doksorubicyna, prednizolon.
CVP: Vincrestine, Cyclophosphamide, Prednisolone.

Radioterapia Chirurgia Jeśli guz zaatakował szpik kostny pilnie potrzebny jest zabieg chirurgiczny - przeszczep jest jedynym skutecznym leczeniem w tym przypadku.

Po przeprowadzeniu głównych działań terapeutycznych pacjent w Izraelu zobowiązany jest do poddania się immunoterapii, stosując:

interferon.
Przeszczep szpiku kostnego.
terapia przeciwciałami monoklonalnymi.
komórki macierzyste.

Przyczyny i objawy chłoniaka nieziarniczego grudkowego / guzkowego

Przyczyny chłoniaka nieziarniczego grudkowego / guzkowego

Chłoniak nieziarniczy lub grudkowy jest jednym z chłoniaków nieziarniczych (NHL) o stosunkowo niskim stopniu złośliwości. Chłoniak guzkowy występuje w prawie jednej czwartej przypadków NHL. Chorobę wywołują przemiany genetyczne, a co jest impulsem do tej transformacji, jest słabo zrozumiałym pytaniem..

Prawdopodobną przyczyną rozwoju chłoniaka grudkowego, a także ogólną przyczyną rozwoju chłoniaka, może być zewnętrzna i wewnętrzna

Powody wewnętrzne

Zmiany wirusowe, takie jak zapalenie wątroby lub Epstein-Bar, ludzki wirus niedoboru odporności, choroba Leśniowskiego-Crohna itp..
Choroby autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy itp..
Bakterie Helicobacter.
Otyłość.
Poważny stres psychiczny.
Starszy wiek: 50 lat i więcej.
Predyspozycje genetyczne: połączenie nieprawidłowości genetycznych.

Przyczyny zewnętrzne

Chemioterapia i radioterapia w leczeniu patologii onkologicznych.
Promieniotwórcze lub rakotwórcze efekty zewnętrzne.
Długotrwałe stosowanie wielu leków: immunosupresantów itp..

Objawy chłoniaka nieziarniczego / guzkowego

Chłoniak grudkowy nieziarniczy, chociaż wywodzi się z układu limfatycznego, bardzo szybko rozprzestrzenia się na inne narządy i tkanki. Najbardziej niebezpieczną cechą chłoniaka nieziarniczego guzowatego jest nieprzewidywalność jego rozwoju..

Objawy chłoniaka nieziarniczego guzkowego:

Opuchnięte węzły chłonne. Ten typ chłoniaka charakteryzuje się silnie bolesnym obrzękiem węzłów chłonnych pachwinowych, pachowych i szyjnych..
Opuchnięte węzły chłonne. Ten typ chłoniaka charakteryzuje się silnie bolesnym obrzękiem węzłów chłonnych pachwinowych, pachowych i szyjnych..
Hipertermia. Wzrost temperatury ciała do 38 ° C przez trzy lub więcej dni.
Na drugim i dalszych etapach choroby można zauważyć ognisko guza, które ma wyraźne kontury, znaczną gęstość i bolesność..
Nadpotliwość.
Apatia, depresja, impotencja.
Utrata apetytu i znaczna utrata wagi.
Nudności i zawroty głowy.
Objawy uszkodzenia różnych narządów (problemy z funkcjonowaniem tych narządów): wątroba, nerki, śledziona, rdzeń kręgowy, jajniki itp..
W ostatnim stadium choroby dochodzi do porażenia układu nerwowego..

Etapy chłoniaka nieziarniczego grudkowego / guzkowego

Według klasyfikacji międzynarodowej chłoniaki nieziarnicze przechodzą przez 4 etapy rozwoju:

Początkowy etap charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem, pojedynczym i nieznacznym wzrostem węzła chłonnego lub jednej grupy węzłów chłonnych.
W drugim stadium chłoniaka charakterystyczna jest porażka kilku grup węzłów chłonnych, dodatkowo widoczne są zmiany innych, poza układem limfatycznym, narządami i tkankami. Jednak złośliwy proces znajduje się wyłącznie po jednej stronie przepony. Zewnętrzne objawy choroby mogą być obecne lub nie.
W trzecim etapie obszary złośliwej transformacji węzłów chłonnych znajdują się po obu stronach przepony, występują objawy zewnętrzne.
W czwartym stadium choroby - terminalnym, proces onkologiczny przechwycił układ nerwowy i szpik kostny, wniknął do tkanki i kości szkieletu.

Chłoniak grudkowy zwykle rozwija się bardzo wolno, naprzemiennie z okresami remisji, dlatego na etapach 1 i 2 leczenie często polega głównie na obserwacji lekarskiej. Na 1. i 2. etapie choroby 90% pacjentów może liczyć na wyzdrowienie przy odpowiednim leczeniu.

Rozpoznanie chłoniaka nieziarniczego grudkowego / guzkowego

Diagnozę w przypadku podejrzenia chłoniaka grudkowego przeprowadza hematolog.

Program diagnostyczny w Izraelu zajmie około 1 tygodnia roboczego, a wyniki testu można otrzymać osobiście lub pocztą elektroniczną po kilku dniach.

Klasyczna diagnostyka chłoniaków w Izraelu to seria procedur:

Wstępna konsultacja z hematologiem onkologiem - badanie zewnętrzne, wywiad, opracowanie planu diagnostycznego.
Ogólne i biochemiczne badanie krwi.
Biopsja zajętego węzła chłonnego z przesłaniem materiału do analizy histochemicznej.
Torakoskopia - badanie diagnostyczne jamy opłucnej.
Nakłucie szpiku kostnego.
Laparoskopia - badanie diagnostyczne narządów i węzłów chłonnych jamy brzusznej.
Ultradźwięk.
RTG.
Tomografia komputerowa lub MRI.

Diagnostykę można uzupełnić innymi badaniami, zależy to od wyników już przeprowadzonych badań oraz ogólnego stanu organizmu pacjenta. Ważne jest, aby przed rozpoczęciem leczenia chłoniaka zidentyfikować wszystkie choroby współistniejące u pacjenta..

Rodzaje chłoniaków nieziarniczych / grudkowych nieziarniczych

Istnieje ponad 30 typów chłoniaków nieziarniczych według kombinacji wielu parametrów.

Zgodnie z szybkością postępu procesu złośliwego chłoniaki nieziarnicze to:
- Gnuśny - z powolnym postępem i korzystnymi rokowaniami.
- Agresywny - choroba rozwija się szybko, ale leczenie daje dobre efekty.
- Bardzo agresywny - guz rozwija się szybko i rozprzestrzenia się na narządy i tkanki.
Zgodnie z miejscem lokalizacji komórek złośliwych mięsaki limfatyczne dzielą się na:
- Węzłowy - nowotwór złośliwy nie wykracza poza węzły chłonne.
- Pozawęzłowy - gdy choroba rozwija się w innych narządach i tkankach: tarczycy, mózgu, gruczołach ślinowych itp..
Na podstawie struktury histologicznej chłoniaki nieziarnicze mogą być:
- Pęcherzykowy (guzkowy).
- Rozproszony.
Identyfikacja tego typu jest możliwa tylko na podstawie analizy mikroskopowej tkanek guza.
Według rodzaju komórek, które spowodowały nowotwór:
- Chłoniaki z komórek B (chłoniaki z grupy B) - około 85%.
- Chłoniaki T - komórkowe (T - lymphocytoma) - około 15%.

Chłoniak grudkowy typu 3: przyczyny, objawy, leczenie i rokowanie

Choroby onkologiczne, czyli nowotwory typu limfocytarnego, dzielą się na 2 grupy: chłoniaki Hodgkina (limfogranulomatoza) i nieziarnicze (główna grupa nowotworów złośliwych). Chłoniak grudkowy jest jedną trzecią innych specyficznych nowotworów limfocytarnych. Zmiany w komórkach, które tworzą główny układ odpornościowy (limfocyty B), mogą powodować rozwój raka. Należą do nich chłoniak grudkowy 3. stopnia. FL - guz rozpoznany w początkowej fazie rozwoju jest uważany za łagodny, bezpieczny, uleczalny i rokujący.

Klasyfikacje i etapy przepływu

W zależności od typu cytologicznego wyróżnia się 3 stadia chłoniaka grudkowego:

PISZĘ. Ten typ PL charakteryzuje się zawartością centroblastów nie większą niż 5 na pole widzenia (wyrażoną w procentach, ponieważ liczba dotyczy 100 komórek). Kompozycję komórkową reprezentują małe komórki. Nowotwór typu I cytologicznego dobrze reaguje na terapię i ma korzystny wynik leczenia.
II TYP. W cytologicznym typie II populacje komórek nowotworowych zawierają do 50%. W rozmazie pod mikroskopem w powiększeniu 400 razy znajduje się od 6 do 10 komórek blastycznych z objawami cytomorfologii centroblastów i centrocytów. Skład komórek ma mieszany wygląd - są zarówno małe, jak i duże komórki (wzrost rozproszony). Cytologiczny guz typu II jest leczony „szokową” dawką chemioterapii. Niestety zdarzają się częste nawroty, co powoduje konieczność przeprowadzenia ponownej chemioterapii.
III TYP. Istnieje 16 lub więcej centroblastów. Skład komórkowy jest reprezentowany przez duże komórki. Ten cytologiczny typ chłoniaka ma złe rokowanie. Przetrwanie dąży do zera.

Podczas zabiegów klinicznych i diagnostycznych w celu różnicowania typu chłoniaka grudkowego charakterystycznym objawem cytologicznym jest obecność pęcherzykowatych struktur nowotworowych - są to komórki dendrytyczne pęcherzyka.

Rodzaje chłoniaka grudkowego:

Rozproszony. Komórki pęcherzykowe tworzące guz są zawarte w objętości 25%.
Rozlany pęcherzykowy. Objętość nowo powstałych komórek wynosi 25-75%.
W pełni pęcherzykowe - objętość utworzonych komórek nowotworowych przekracza 75% (przeważają duże formacje komórek B).

Główne przyczyny rozwoju patologii

W związku z tym nie ma powodów do rozwoju chłoniaka grudkowego, ale istnieją możliwe czynniki prowokujące rozwój onkologii:

choroby autoimmunologiczne;
wrodzone anomalie związane z kodowaniem genetycznym;
nieprawidłowości chromosomalne;
niezdrowy i aspołeczny styl życia (palenie, alkoholizm, nadużywanie narkotyków, narkomania);
długotrwałe narażenie organizmu na związki rakotwórcze i chemiczne;
długotrwałe stosowanie leków immunosupresyjnych;
operacje polegające na zastąpieniu stawu implantem i wszelkie inne zabiegi chirurgiczne związane z przeszczepem;
infekcje wirusowe, w tym ludzki wirus niedoboru odporności;
choroby układu krzepnięcia krwi, niektóre z nich to toczeń rumieniowaty i owrzodzenia troficzne (mkb 10).

Wszystkie powyższe przyczyny prowadzą do obniżenia odporności, zakłócając tworzenie limfocytów B i ich główną funkcję. Pomimo korzystnych rokowań w leczeniu FL, ze względu na spadek odporności organizmu, choroba charakteryzuje się częstymi nawrotami.

Objawy chłoniaka

Chłoniak grudkowy, według statystyk, występuje u mężczyzn i kobiet powyżej 55 roku życia. Rak pęcherzykowy LN nie występuje w młodym wieku i niezależnie od płci. Jak długo żyją z tą diagnozą, trudno powiedzieć - wszystko zależy od odporności pacjenta.

Aby uzyskać więcej informacji na temat rozwoju raka węzłów chłonnych, zobacz przegląd dotyczący raka węzłów chłonnych

Objawy kliniczne zależą bezpośrednio od stadium guza. Pierwszym dwóm stopniom nie towarzyszą uderzające, wyraźne objawy chłoniaka grudkowego. Może pojawić się osłabienie lub lekki dyskomfort. Na etapie 3 objawy kliniczne nabierają jasnego koloru, któremu towarzyszą:

wysoka temperatura;
szybkie zmęczenie od niewielkich obciążeń;
powiększenie śledziony;
zwiększone pocenie się w stanie spokoju i podczas nocnego snu;
wzrost węzłów chłonnych pachwinowych, pachowych i szyjnych (z powodu zapalenia węzłów chłonnych szyjnych dotknięte migdałki zakłócają prawidłowy proces połykania);
brzuch powiększa się i pojawia się pełna białaczka.

Metody diagnostyczne

Chłoniak grudkowy ma utajony przebieg choroby i dlatego może znajdować się w stanie utajonym, nie ujawniając się klinicznie przez około 10 lat. Dlatego tak ważne jest, aby regularnie poddawać się badaniom w poradni onkologicznej dla osób powyżej 57 roku życia. A jeśli zostaną znalezione powiększone węzły chłonne, natychmiast zwróć się o pomoc do terapeuty lub onkologa.

Metody diagnostyczne są przepisywane w celu odrzucenia lub potwierdzenia chłoniaka. Oprócz wywiadu z pacjentem, zbadania historii pacjenta i badania palpacyjnego węzłów chłonnych objętych stanem zapalnym, zastosowanie mają następujące rodzaje diagnostyki:

Badanie krwi do badań ogólnych i biochemicznych.
RTG węzłów chłonnych.
Diagnostyka ultrasonograficzna jamy brzusznej i jej przestrzeni.
MRI i CT.
Badanie mikroskopowe biopsji pobranej chirurgicznie lub przez wycięcie bolesnego węzła chłonnego.
Immunochemiczne reakcje laboratoryjne. Przy pomocy zastosowanych metod precyzyjnie określa się przynależność komórek do chłoniaka.

Terapia

Podczas diagnozowania FL stopnia 1 lub 2, terapia oszczędzająca jest przeprowadzana bez użycia radykalnych środków. Chemioterapia jest przepisywana tylko wtedy, gdy proces jest agresywny i szybki. Nie obserwuje się zgonu przy 1 i 2 stopniach. Na innych, późniejszych etapach onkolodzy stosują terapię laserową i polichemiczną, czyli leki poprawiające równowagę immunologiczną organizmu. Wykrywanie onkologii na czwartym etapie nie podlega leczeniu.

W przypadku przerzutów do szpiku kostnego jedyną właściwą taktyką jest przeszczep szpiku kostnego. Terapia eksperymentalna polega na przeszczepie własnych komórek macierzystych pacjenta. Trudność polega na tym, że nie każda osoba udaje się do banku, aby zachować swoje komórki macierzyste.

Prognoza

Przewidywanie w leczeniu raka zależy przede wszystkim od etapu wykrycia procesu nowotworowego. Komentarze lekarzy mówią, że przy procesach onkologicznych w mieszkach włosowych węzłów chłonnych 9 na 10 pacjentów jest całkowicie wyleczonych, jeśli:

Po pomiarach diagnostycznych ustalono stopień 1 FL.
Potwierdzono 2 typ choroby z guzkową szybkością progresji nowotworu.

Chłoniak grudkowy 3. stopnia ma złe rokowanie. Na tym etapie terapia nie przynosi korzyści. Z powodu osłabienia układu odpornościowego dochodzi do wtórnej infekcji (np. Zapalenia płuc), która w 90% przypadków prowadzi do śmierci. Niektóre czynniki, które zwiększają ryzyko rozwoju choroby i ich wczesna diagnoza, mogą pomóc w zapobieganiu poważnym konsekwencjom chłoniaka:

Niedokrwistość, hemoglobina poniżej 120 g / l;
Podwyższona LDH w biochemii krwi (dehydrogenaza mleczanowa);
Powyżej 60 lat;
Pokonanie ponad 4 grup węzłów chłonnych przez komórki rakowe.

Nawracający chłoniak grudkowy - rodzaj raka krwi - i opcje leczenia

Chłoniak grudkowy to rodzaj raka krwi. Jest to najczęstszy z bezbolesnych (wolno rosnących) chłoniaków nieziarniczych i ogólnie druga najczęstsza postać chłoniaków nieziarniczych. Limfocyty z nieprawidłowym wzrostem komórek mogą przemieszczać się po całym ciele i tworzyć guzy zwane chłoniakami, w węzłach chłonnych, śledzionie, szpiku kostnym, krwi lub innych narządach. Zwykle rośnie powoli, ale w większości przypadków ma złe rokowania..

Nawracający lub oporny na leczenie chłoniak grudkowy występuje, gdy rak nie odpowiada na leczenie podstawowe lub powraca po okresie remisji. Pacjenci mogą zauważyć następujące objawy: zmęczenie, utrata apetytu lub obrzęk węzłów chłonnych.

Nawracający rak pęcherzykowy

Nawrót to termin używany do opisania nawrotu choroby po leczeniu. W przypadku raka pęcherzyka oznacza to, że nieprawidłowy wzrost komórek najpierw poprawia się, ale potem powraca po leczeniu. W rezultacie do leczenia choroby może być potrzebne dodatkowe leczenie.

Oporny rak pęcherzykowy

„Oporny” to termin używany do opisania choroby, która nie reaguje na leczenie. W przypadku raka pęcherzykowego oznacza to, że nieprawidłowy wzrost komórek nie ulega wystarczającej poprawie przy początkowym leczeniu remisji. W rezultacie do leczenia choroby może być potrzebne dodatkowe leczenie..

Czynniki decydujące o leczeniu

Istnieje kilka czynników, które będą miały wpływ na decyzje dotyczące leczenia pacjenta z nawrotem raka. Obejmują one:

Poprzedni schemat leczenia.

Czas trwania remisji od ostatniego zabiegu.

W większości przypadków leczenie wtórne powinno różnić się od pierwotnej terapii, aby zwiększyć prawdopodobieństwo skutecznej remisji.

Możliwości leczenia

Istnieje kilka metod leczenia opornego chłoniaka grudkowego, w tym chemioterapia, radioterapia, przeciwciała monoklonalne i radioimmunoterapia.

Chemioterapia wysokodawkowa z allogenicznym (pochodzącym od dawcy) przeszczepem komórek macierzystych może skutecznie przedłużać remisję.

Radioterapia polega na wykorzystaniu fal promieniowania skierowanych na chłoniaka w celu zniszczenia komórek rakowych i wywołania remisji.

Skuteczne mogą być również przeciwciała monoklonalne (przeciwciała produkowane przez komórki odpornościowe należące do tego samego klonu komórkowego, tj. Pochodzące z tej samej komórki progenitorowej osocza), takie jak rytuksymab (rituxan), stosowane samodzielnie lub w połączeniu z innymi terapiami.

Radioimmunoterapia (sama lub w połączeniu z chemioterapią): obejmuje napromienianie i układ odpornościowy w celu zniszczenia komórek nowotworowych poprzez przyłączenie związku radioaktywnego do leku z przeciwciała monoklonalnego, dostarczającego promieniowanie bezpośrednio do komórek chłoniaka. Dzieje się tak, ponieważ przeciwciało monoklonalne wiąże się z białkiem antygenowym CD20 na powierzchni komórek limfocytów.

Leki radioimmunoterapeutyczne skutecznie wywołują remisję, która utrzymuje się przy prawidłowym stosowaniu. Dostępne w handlu leki do radioimmunoterapii obejmują:

Jod 131 tositumomab (Beksar).

Y90 ibritumabtiuxetan (Zevalin).

Transformowany chłoniak

Około jedna trzecia pacjentów z chłoniakiem grudkowym będzie miała transformację histologiczną, znaną również jako chłoniak transformowany. Ten typ chłoniaka jest zwykle bardziej agresywny i wymaga bardziej aktywnego podejścia do leczenia. Leczenie może obejmować chemioterapię wysokodawkową w połączeniu z lekami z przeciwciał monoklonalnych, takimi jak rytuksymab. Alternatywne opcje leczenia obejmują radioterapię i radioimmunoterapię.

Przeczytaj także:

Osadź Pravda.Ru w swoim strumieniu informacji, jeśli chcesz otrzymywać komentarze operacyjne i wiadomości:

Dodaj Pravda.Ru do swoich źródeł w Yandex.News lub News.Google

Będzie nam miło również widzieć Cię w naszych społecznościach na VKontakte, Facebooku, Twitterze, Odnoklassnikach.

Chłoniak grudkowy u dorosłych. Wytyczne kliniczne.

Chłoniak grudkowy u dorosłych

Narodowe Towarzystwo Hematologiczne Rosyjskie Towarzystwo Zawodowe Onkohematologów Chłoniak grudkowy

Spis treści

Słowa kluczowe

chłoniak grudkowy u dzieci

Terapia I i II rzutu

Lista skrótów

FL - chłoniak grudkowy

IFT - immunofenotypowanie metodą cytometrii przepływowej

CT - tomografia komputerowa

USG - badanie ultrasonograficzne

MRI - obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego

PET - pozytonowa tomografia emisyjna

ROD - dawka pojedyncza ogniskowa

SOD - całkowita dawka ogniskowa

PFL - dziecięcy wariant chłoniaka grudkowego

ECOG - skala oceny stanu ogólnego

autoHSCT - autologiczny przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych

WHO - Światowa Organizacja Zdrowia

FLIPI - Międzynarodowy Indeks Prognostyczny chłoniaka grudkowego

Warunki i definicje

Chłoniak grudkowy (FL) - chłoniak nieziarniczy B-komórkowy z limfocytów B centrum pęcherzyka limfatycznego, o charakterystycznej morfologii, fenotypie i profilu cytogenetycznym [1].

Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI i FLIPI-2) - międzynarodowy wskaźnik prognostyczny dla FL [2, 3, 4].

Pediatryczny chłoniak grudkowy jest dziecięcą odmianą chłoniaka grudkowego - powolną klonalną proliferacją pęcherzyków w postaci zlokalizowanej limfadenopatii, głównie w okolicy głowy i szyi oraz, niezwykle rzadko, w ogniskach pozawęzłowych. Chłopcy częściej chorują. Cytologicznie FL typu „dziecięcego” częściej należy do typu cytologicznego 3 (częściej 3B) bez ekspresji BCL-2 i rearanżacji BCL-2, z wysokim wskaźnikiem proliferacji (mediana Ki67 35%).

1. Krótka informacja

1.1 Definicja

Chłoniak grudkowy - chłoniak z komórek B z immunofenotypem CD20 +, CD10 +/-, BCL-2 +, BCL-6 +, CD3-, CD5-, CD23 - / +, cyklina D1-. W rzadkich przypadkach chłoniak grudkowy może być BCL-2 ujemny. Chłoniak grudkowy - chłoniak z komórek B z immunofenotypem CD20 +, CD10 +/-, BCL-2 +, BCL-6 +, CD3-, CD5-, CD23 - / +, cyklina D1-. W rzadkich przypadkach chłoniak grudkowy może być BCL-2 ujemny. W takim przypadku konieczne jest zastosowanie spektrum klonów przeciwciał przeciwko BCL-2 (na przykład E17) oraz badanie cytogenetyczne w celu identyfikacji t (14; 18) lub rearanżacji BCL-2. W przypadku występowania rozproszonego wzrostu chłoniaka grudkowego typu cytologicznego 1-2, a także chłoniaka grudkowego typu cytologicznego 3, ekspresja CD10 jest często nieobecna. W takich przypadkach istnieje możliwość uzupełnienia panelu diagnostycznego przeciwciał o nowy marker różnicowania germinalnego (pęcherzykowego) HGAL (GCET2).

1.2 Etiologia i patogeneza

Etiologia FL nie została wyjaśniona. W FL wykryto translokację chromosomów t (14:18), jednak rozwój FL wymaga dodatkowych zdarzeń genetycznych i molekularnych, a także wpływu immunologicznego na transformowane limfocyty B z łagodnego mikrośrodowiska. Ryzyko wystąpienia chłoniaka grudkowego jest również związane z długotrwałym leczeniem lekami immunosupresyjnymi.

1.3 Epidemiologia

Chłoniak grudkowy (FL) zajmuje drugie miejsce na świecie pod względem częstości i stanowi średnio 20% wszystkich złośliwych chorób limfoproliferacyjnych u dorosłych. Wskaźnik ten różni się znacznie w różnych regionach geograficznych, a także zależy od pochodzenia etnicznego i rasy pacjentów. Według różnych źródeł, w krajach zachodnich zachorowalność na FL wynosi 5-7 na 100 000 mieszkańców. W Stanach Zjednoczonych rocznie diagnozuje się to u 14 000 osób. W krajach azjatyckich częstość PL jest znacznie niższa (9-10%). Wśród mieszkańców północno-zachodniego regionu Rosji odsetek przypadków nie przekracza 11%. Mediana wieku pacjentów wynosi 60 lat, stosunek mężczyzn do kobiet wynosi około 1 / 1,7.

1.4 Kodowanie ICD 10

C82 - chłoniak nieziarniczy grudkowy (guzkowy):

C82.0 - Chłoniak drobnokomórkowy z rozszczepionymi jądrami, grudkowy

C82.1 - Mieszany chłoniak drobnokomórkowy z rozszczepionymi jądrami i dużymi komórkami

C82.2 Chłoniak wielkokomórkowy grudkowy

C82.7 - Inne typy chłoniaka grudkowego nieziarniczego

C82.9 - Chłoniak grudkowy nieziarniczy, nieokreślony

1.5 Klasyfikacja

Wyróżnia się klasyczne FL u dorosłych i FL typu pediatrycznego..

Zgodnie ze strukturą histologiczną choroba jest podzielona na PL z guzkowymi, guzkowo-rozlanymi i głównie rozproszonymi wzorcami wzrostu, a zgodnie z charakterystyką składu komórkowego na typy cytologiczne 1,2 i 3A lub 3B..

1.6. Objawy kliniczne

PL charakteryzuje się przede wszystkim wzrostem węzłów chłonnych, zarówno obwodowych, jak i trzewnych. Węzły chłonne w FL mogą być pojedyncze, małe, o elastycznej konsystencji lub w postaci raczej dużych konglomeratów. Przez długi czas mogą nie występować żadne inne objawy kliniczne. Z biegiem czasu łączą się objawy zatrucia - osłabienie, pocenie się, utrata masy ciała. Czasami objawy choroby w FL mogą być związane z określonym naciekiem narządów innych niż limfoidalne. Choroba charakteryzuje się głównie przedłużonym, powolnym przebiegiem.

2. Diagnostyka

2.1. Reklamacje i anamneza

Podczas zbierania skarg i wywiadu chorobowego zaleca się zebranie następujących informacji: [5, 6].

kiedy te lub te objawy choroby pojawiły się po raz pierwszy;

czy występują objawy B (pocenie się, utrata masy ciała, gorączka 380 C i więcej);

jakie leczenie zostało przeprowadzone; czy terapią były glikokortykosteroidy i / lub inne leki cytostatyczne, a także przeciwciała monoklonalne;

czy rodzina ma chłoniaka.

Siła zalecenia A (poziom wiarygodności - I

Uwagi: zbieranie skarg i wywiadu pomoże określić charakter przebiegu choroby (powolny lub agresywny).

2.2. Badanie lekarskie

Zalecana:

wykonać badanie palpacyjne wszystkich grup obwodowych węzłów chłonnych, wątroby i śledziony;

badanie jamy ustnej, zwróć uwagę na wielkość podniebienia i innych migdałków;

określić stan ogólny w skali ECOG (0-4); [7, 8, 9].

Siła zalecenia A (poziom wiarygodności - I

2.3. Diagnostyka laboratoryjna

Zaleca się wykonanie wszystkich rutynowych ogólnych analiz terapeutycznych: klinicznego badania krwi z oznaczeniem hemoglobiny, erytrocytów, płytek krwi, leukocytów, zliczenia formuły leukocytów i liczby retikulocytów; biochemiczne badanie krwi, ogólna analiza moczu, koagulogram, elektroforeza białek surowicy, oznaczanie markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz HIV; [10, 11, 12, 13].