Po raz pierwszy w Centralnym Szpitalu Klinicznym chirurdzy klatki piersiowej i brzucha wykonali operację Ivora Lewisa z powodu raka przełyku.

Operacje raka przełyku w onkologii należą do kategorii o podwyższonej złożoności, wymagają nie tylko wirtuozowskich umiejętności chirurgicznych, ale także potężnych zasobów resuscytacyjnych.

Rak przełyku należy do kategorii najbardziej agresywnych chorób onkologicznych, ale dziś, dzięki kompetentnemu podejściu, lekarzom udaje się osiągnąć pięcioletnie rokowanie przeżycia, a u niektórych pacjentów nawet całkowite wyleczenie.

Rak przełyku nie objawia się na początkowych etapach. Ale dopiero na zerowym i pierwszym etapie pacjent może uratować przełyk, usuwając guza endoskopowo. Ale zdarza się to częściej w przypadku tych pacjentów, którzy zwracają uwagę na swoje zdrowie i są badani pod kątem wieku. Złotym standardem w diagnostyce raka przełyku jest gastroskopia i tomografia komputerowa.

Zapadalność na raka przełyku w Rosji zajmuje trzecie lub czwarte miejsce wśród mężczyzn, mężczyźni częściej chorują. Grupa ryzyka obejmuje osoby, które nadużywają palenia i alkoholu. Dodatkowo rak przełyku rozwija się w tzw. Przełyku Barretta. Jest to choroba, która rozwija się u osób z wrodzonym skróconym przełykiem na tle refluksowego zapalenia przełyku, gdy kwaśna zawartość żołądka jest stale wrzucana do przełyku. W strefie trwałego oparzenia powstaje nabłonek żołądka, który może następnie przerodzić się w guz rakowy.

Rak przełyku w miarę rozwoju zaczyna objawiać się objawami dysfagii - gdy guz blokuje światło przełyku, a pacjent ma problemy z połykaniem. Na początku trudno jest połknąć stały, a następnie miękki pokarm, stopniowo, a płyn zaczyna powodować trudności. Po wystąpieniu całkowitej dysfagii osoba przestaje jeść, zaczyna szybko tracić na wadze.

W drugim i późniejszych etapach, gdy zajęta jest warstwa śluzowa i podśluzowa, istnieje ryzyko uszkodzenia węzłów chłonnych, a teraz wymagana jest radykalna operacja - ekstyrpacja przełyku z wycięciem węzłów chłonnych (usunięcie węzłów chłonnych).

„Osobliwością przełyku jest to, że jest to jedyny organ zlokalizowany w trzech częściach ciała jednocześnie - jest to przełyk szyjny, przełyk piersiowy i przełyk brzuszny. Dlatego jest to operacja trójstrefowa - mówi szef Centrum Onkologii, chirurg piersiowo-brzuszny Vadim Vladimirovich Cheremisov, - główną metodą leczenia raka przełyku jest operacja. Rozszerzona (radykalna) operacja raka przełyku - operacja Lewisa lub Ivora Lewisa. Chirurdzy usuwają przełyk piersiowy wraz z otaczającą tkanką i węzłami chłonnymi. Następnie z żołądka pacjenta formuje się specjalny przeszczep w postaci rurki, po czym w specjalny sposób wprowadza się go do jamy klatki piersiowej i łączy z zachowaną częścią przełyku. Odtąd żołądek przejmuje jednocześnie rolę dwóch narządów - własnego i przełyku ”.

Operacja Lewisa jest techniką otwartą, w której operację wykonuje się z dwóch podejść - brzusznej i klatki piersiowej.

Z reguły operacja rozpoczyna się na etapie brzusznym: usuwa się węzły chłonne, z żołądka tworzy się przeszczep, a następnie pacjent jest odwracany na bok, a interwencja jest wykonywana w jamie klatki piersiowej. Dlatego operacja należy do kategorii klatki piersiowej i brzucha.

„W wielu przypadkach stosuje się bardziej zaawansowaną wersję operacji - operację McEwana, w której zarówno etap brzucha, jak i klatki piersiowej są wykonywane minimalnie inwazyjnie przez dwa zespoły chirurgów. Ale nie jest odpowiedni dla wszystkich pacjentów, ale tylko dla tych z małym guzem. Ta operacja jest długa, w Rosji nadal wykonujemy te operacje w wersji jednostkowej, ale pacjenci wracają do zdrowia znacznie szybciej niż po interwencjach otwartych. Niestety pacjent straci czas na taką operację ”- skarży się czołowy rosyjski onkolog..

Operacja trwała sześć godzin. „W trakcie operacji u pacjenta stwierdzono przepuklinę przełyku, na tle której bardzo trudno było odróżnić zmiany nowotworowe. Nogi przepony powinny ściśle przylegać do przełyku, zapobiegając przedostawaniu się innych narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej. W tym przypadku część żołądka przeniosła się do jamy opłucnej. Powstały tam zrosty, przewlekłe stany zapalne i rozpoznanie na etapie przedoperacyjnym nie ujawniły rzeczywistej skali katastrofy..

Nie można było „wyciągnąć” żołądka z jamy klatki piersiowej, był on ciasno spleciony z guzem przełyku. Ogromny guz wrastający w płucu, przyczepiony do serca, z przerzutami do węzłów chłonnych okołoprzełykowych. Musiałem odizolować przełyk, wyciąć dolny płat prawego płuca i usunąć część koszulki serca. Po operacji żołądek zachowa jedynie mechaniczną, odwracalną funkcję. Będzie jadł małe posiłki, ale często.

Teraz nasz pacjent jest w leczeniu. Przed nim program rehabilitacji onkologicznej ”- powiedział główny onkolog Centralnego Szpitala Klinicznego.

Choroby onkologiczne

Pojawienie się nowotworu złośliwego w przewodzie przełyku we współczesnej onkologii jest jednym z dość powszechnych procesów patologicznych, które najczęściej dotykają mężczyzn w średnim wieku. Specjaliści zwracają coraz większą uwagę na problemy terapii takich guzów nowotworowych. Istnieje kilka sposobów, aby go wyeliminować, ale obecnie główną i najskuteczniejszą jest interwencja chirurgiczna..

W przypadku rozpoznania raka przełyku (RP) w początkowej fazie rozwoju, interwencja chirurgiczna jest najczęściej jedyną metodą, która może uwolnić chorego na raka ze stanu patologicznego. Interwencja chirurgiczna w tym przypadku może być przeprowadzona na jeden z kilku sposobów, przy wyborze których specjalista bierze pod uwagę takie parametry choroby, jak lokalizacja i wielkość nowotworu, a także obecność przerzutów.

Najbardziej rozpowszechnione we współczesnej praktyce onkologicznej w onkologii kanału przełyku są następujące zabiegi chirurgiczne:

Operacje małoinwazyjne - endoskopowa elektroresekcja, mukosektomia i niszczenie laserem oraz terapia fotodynamiczna. Wykonywane są metodą laparoskopii, wykonując niewielkie nakłucia w ścianie brzucha. Zaletą tego typu interwencji chirurgicznej jest niewielki uraz, skrócony czas rehabilitacji oraz prawie całkowity brak powikłań. Ale operacja zachowująca narządy jest dopuszczalna tylko na wczesnym etapie rozwoju choroby. Gdy stan patologiczny przejdzie do II lub III etapu, specjaliści podejmują decyzję o przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego jamy brzusznej.
Radykalne operacje. Esophagektomia (częściowe lub całkowite usunięcie przełyku) jest prawie zawsze metodą z wyboru dla onkologów. Ta interwencja chirurgiczna jest stosowana ze względów medycznych, jeśli inne metody są nieskuteczne. Najczęściej w praktyce klinicznej wykonywana jest operacja Lewisa - częściowa resekcja kanału przełyku w miejscu lokalizacji procesu patologicznego z jednoczesną operacją plastyczną, do której wykorzystuje się górną część żołądka.

W przypadku, gdy diagnostyka ujawni niesprawność RP, pacjentowi zaleca się operacje paliatywne. W raku przełyku ich głównym celem jest złagodzenie ogólnego stanu chorego na raka poprzez przywrócenie mu zdolności do żywienia dojelitowego. Zwykle w celu osiągnięcia efektu stosuje się operacje endoskopowe - gastrostomię (usunięcie przez ścianę jamy brzusznej stomii), zespolenie obejściowe (utworzenie sztucznego kanału przełyku z odcinka jelita omijającego dotknięty obszar), intubację (wprowadzenie sztywnej rurki w zwężoną część początkowego narządu przewodu pokarmowego).

Ważny! W przypadku zidentyfikowania wskazań do którejkolwiek z tych operacji, w żadnym wypadku nie należy ich porzucać. Częściowa resekcja lub całkowite usunięcie przełyku dotkniętego procesem złośliwym nie tylko znacznie skróci proces gojenia, ale także wydłuży żywotność osoby z poprawą jej jakości.

Wskazania i przeciwwskazania do operacji w raku przełyku

Interwencja chirurgiczna pozwala nie tylko zatrzymać wzrost nieprawidłowych komórek, ale także znacznie złagodzić stan chorego na raka. Wymaga to jednak prawidłowego przepisania operacji raka przełyku, biorąc pod uwagę wszystkie wskazania i przeciwwskazania.

Operacja jest zalecana w następujących przypadkach:

wysoki stopień zróżnicowania struktur guza i ich egzofityczny charakter, które charakteryzują się raczej niską złośliwością. W wynikach badania morfologicznego wyraża się to w obecności dojrzałości strukturalnej w nieprawidłowych komórkach, to znaczy dużym podobieństwie do zdrowych;
lokalizacja złośliwego nowotworu bezpośrednio w narządzie trawiennym. Jego kiełkowanie (przerzuty) znacznie pogarsza wyniki operacji.

Ważny! Warunkiem koniecznym do interwencji chirurgicznej w rozwoju nieprawidłowych struktur tkankowych w kanale przełykowym jest uzyskanie w trakcie badań diagnostycznych niezaprzeczalnych uzasadnień ich usunięcia. Ponadto chirurg musi przestrzegać wszystkich istniejących zasad radykalizmu onkologicznego podczas operacji, zapewniając wysoką skuteczność operacji - cechy biologiczne rozprzestrzeniania się nowotworu w obrębie narządu ulegającego nowotworowi złośliwemu oraz możliwość rozrostu guza do pobliskich tkanek.

Przeciwwskazaniem do radykalnej interwencji jest uogólnienie (rozległe rozprzestrzenienie się w całym organizmie) procesu złośliwego, czyli pojawienie się odległych przerzutów, których nie będzie można usunąć interwencją chirurgiczną. Zwykle to negatywne zjawisko objawia się bardzo wyraźnie w przypadku, gdy rak przełyku ma słabo zróżnicowany, najbardziej agresywny charakter. Operacja jest również niedopuszczalna ze względu na wskazania wiekowe (pacjenci powyżej 70. roku życia) i medyczne (przebyte przewlekłe patologie układu sercowo-naczyniowego, moczowego, oddechowego).

Przygotowanie do operacji

Przygotowanie przedoperacyjne ma duże znaczenie u chorych na raka przełyku u chorych na raka. Trwa 2 tygodnie od momentu przyjęcia pacjenta do szpitala. Jednocześnie przeprowadza się pełne badanie osoby - instrumentalne wykrycie stadium raka przełyku, pobranie wywiadu, dogłębne badanie narządów wewnętrznych, badania laboratoryjne krwi i moczu.

Większość osób z onkologią kanału przełyku ma trudności z przepuszczaniem przez niego pokarmu, w wyniku czego są znacznie osłabione z wyczerpania i odwodnienia. Aby zregenerować siły przed operacją, przypisuje się im specjalny wysokokaloryczny stół bogaty w pierwiastki śladowe i witaminy.

Bezpośrednie przygotowanie pacjentów planowanych do planowej operacji z powodu raka przełyku wygląda następująco:

normalizacja zespołu niedociśnienia (niskiego ciśnienia krwi) przez podskórne wstrzyknięcia strychniny lub kamfory;
ogólne środki terapeutyczne w celu wyeliminowania naruszeń w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych;
wzmocnione wzmocnienie organizmu poprzez dożylne wlewy roztworu glukozy z kwasem askorbinowym;
odmowa palaczy od nałogu;
obowiązkowa higiena jamy ustnej.

Przygotowanie psychologiczne do zabiegu operacyjnego na dotkniętym chorobą nowotworową przewodzie przełyku polega na umieszczeniu osoby w tym samym pomieszczeniu, w którym przebywają pacjenci. Specjaliści są przekonani, że kontakt między nimi pomaga zminimalizować niepowodzenie operacji. Pacjenci onkologiczni, zainspirowani korzystnymi wynikami operowanych osób, spokojnie oczekują na zbliżającą się interwencję chirurgiczną i ściśle przestrzegają wszystkich zaleceń wiodącego onkologa.

Postęp operacji

Po uwzględnieniu przez lekarza prowadzącego wszystkich czynników predysponujących do zabiegu operacyjnego na kanał przełyku i ocenie ewentualnych zagrożeń, będzie mógł wybrać najbardziej odpowiednią metodę operacyjną w danym przypadku. Dla onkologów preferowane są interwencje chirurgiczne oszczędzające narządy. Każda małoinwazyjna operacja raka przełyku wykonywana jest za pomocą endoskopu (laparoskopu) wprowadzanego do jamy brzusznej przez małe nakłucia. Następnie za pomocą specjalnego barwnika chirurg określa wielkość guza, zarysowuje obszar przyszłej resekcji metodą elektrokoagulacji oraz złuszcza nożem elektrycznym nieprawidłowe struktury komórkowe.

W przypadku, gdy małoinwazyjna interwencja jest niedopuszczalna ze względu na jej nieskuteczność, uciekają się do brzucha.

Radykalna operacja raka przełyku jest następująca:

dostęp do kanału przełyku przez VI przestrzeń międzyżebrową, znajdującą się po prawej stronie;
początkowy narząd przewodu żołądkowo-jelitowego, odizolowany od jamy klatki piersiowej, uszkodzony w wyniku złośliwego procesu, jest zszywany poniżej i powyżej guza za pomocą specjalnego aparatu;
strefa przełyku zniszczona przez nieprawidłowe struktury komórkowe jest wycinana, a na kikut pozostały po resekcji zakładane są silikonowe czapki;
dystalna (dolna) część, przeznaczona do tworzenia stomii, jest wyprowadzana przez otwór w jamie brzusznej;
przełyk jest tworzony z proksymalnej (górnej) części przełyku. To ona będzie następnie służyć jako początkowa sekcja sztucznego przełyku;
rany w przedniej ścianie brzucha i klatki piersiowej są zszywane, pozostawiając w nich otwory do drenażu.

Sześć miesięcy po przeprowadzeniu radykalnej interwencji pacjentowi przepisuje się planowaną operację rekonstrukcyjną. Jego głównym celem jest normalizacja pracy przewodu pokarmowego poprzez odbudowę przewodu pokarmowego. Do wykonania takiego plastiku wykorzystuje się części jelita cienkiego lub grubego, można to również wykonać za pomocą żołądka..

Ważny! Najtrudniejsza jest operacja raka przełyku stopnia 3. Oznacza to podejście zintegrowane i przeważnie nie daje korzystnych wyników ze względu na rozwój rozległych przerzutów. Wyniki operacji na tym etapie choroby są w większości katastrofalne. Dlatego eksperci zdecydowanie zalecają, aby wszystkie osoby zagrożone rozwojem raka przełyku poddawały się regularnym badaniom profilaktycznym, które pozwalają na szybką identyfikację rozwoju stanu patologicznego i podjęcie działań doraźnych w celu jego powstrzymania..

Leczenie uzupełniające

W praktyce klinicznej radykalne leczenie nowotworu złośliwego rozwijającego się w kanale przełyku jest nie do pomyślenia bez uzupełniającej kompleksowej terapii. Obecnie główne podejścia do chirurgii raka przełyku, stosowane we wszystkich wiodących klinikach onkologicznych, obejmują leczenie neoadiuwantowe (przedoperacyjne) i uzupełniające (profilaktyczne)..

Polegają one na przeprowadzeniu specjalnie dobranych dla każdego pacjenta kursów radioterapii i chemioterapii, które pozwalają osiągnąć następujące efekty:

neoadiuwantowa radioterapia i stosowanie leków przeciwnowotworowych prowadzą do zmniejszenia wielkości nowotworu, zwiększając w ten sposób jego operacyjność;
zabiegi adiuwantowe dają specjalistom możliwość zniszczenia nieprawidłowych komórek pozostających w limfie lub krwiobiegu po ekspozycji chirurgicznej, zapobiegając w ten sposób nawrotowi procesu onkologicznego, a także możliwości pojawienia się ogniska złośliwego w innym narządzie wewnętrznym.

Chirurgiczne leczenie raka przełyku, któremu towarzyszy radioterapia i chemioterapia, jest bardziej skuteczne pod każdym względem. Dzięki połączeniu tych metod pacjent ma realną szansę na przedłużenie życia przy zachowaniu jego jakości..

Okres pooperacyjny: rehabilitacja pacjentów

Po operacji przełyku zaleca się jak najszybsze rozpoczęcie ruchu. To według ekspertów najważniejsza część okresu rehabilitacji. Nawet w przypadku, gdy choremu na raka zaleca się odpoczynek w łóżku, powinien on wykonywać gimnastykę nóg, aby zapobiec zakrzepom krwi, oraz ćwiczenia oddechowe, aby utrzymać płuca w czystości..

Dużą wagę przywiązuje się również do następujących zabiegów rehabilitacyjnych:

bezpośrednio po operacji, gdy chory nie ma możliwości jedzenia naturalnie, instaluje się zakraplacz, przez który wstrzykuje się roztwór glukozy wspomagający siłę organizmu;
Każdy pacjent z rakiem, który przeszedł operację usunięcia guza nowotworowego z kanału przełyku, musi być wyposażony w zgłębnik nosowo-żołądkowy, który jest cienkim wężem łączącym jelito z jamą nosową. Konieczne jest usunięcie patologicznego podłoża pooperacyjnego z przewodu pokarmowego;
w ciągu pierwszych dwóch dni po operacyjnym leczeniu raka przełyku można założyć dreny klatki piersiowej, które skutecznie odprowadzają płyn gromadzący się w przestrzeni okołopłucnej;
przez 2 dni po operacji większość pacjentów przebywa na oddziale intensywnej terapii. Często operowany pacjent musi być podłączony do respiratora, aby zapewnić pełne oddychanie.

Odżywianie obejmuje również środki rehabilitacyjne. Przez pierwsze 2-3 dni pacjenci po usunięciu raka kanału przełyku mają całkowity głód. W tym okresie mogą używać tylko minimalnych dawek wody. Operowana osoba będzie mogła normalnie pić i jeść tylko wtedy, gdy lekarz prowadzący jest przekonany o wygojeniu się szwu. Ale odżywianie przepisane przez specjalistę będzie bardzo skromne, co pozwoli narządom trawiennym pracować bez stresu i przyspieszyć proces gojenia..

Konsekwencje i powikłania leczenia operacyjnego

Rokowanie po operacji usunięcia raka z kanału przełyku jest prawie całkowicie korzystne tylko wtedy, gdy stan patologiczny zostanie wykryty w odpowiednim czasie i zostanie przeprowadzona minimalnie inwazyjna interwencja. Jeśli usunięcie przełyku z powodu raka zostało przeprowadzone w sposób radykalny, chory często ma poważne konsekwencje. Wynika to ze złożoności przełyku i wysokiego wskaźnika urazów. Również po tej operacji dochodzi do częstych opóźnień w okresie rehabilitacji. Lekarz prowadzący musi ostrzec swoich pacjentów o możliwych powikłaniach operacji przed rozpoczęciem zabiegu resekcji..

Do najczęstszych negatywnych konsekwencji przełyku należą:

zatrzymanie akcji serca podczas operacji;
zakażenie rany pooperacyjnej;
przełomowe krwawienie wewnętrzne;
rozwój zapalenia płuc;
pojawienie się zakrzepów krwi.

Niemal zawsze występują wyraźne skutki uboczne ze strony przewodu pokarmowego, związane z zaburzeniami w ich funkcjonowaniu. Charakteryzują się utrzymującymi się nudnościami, często skutkującymi przełomowymi wymiotami..

Ważny! Ze względu na to, że przełyk jest bardzo złożoną operacją na kanale przełyku, powinien ją wykonać tylko wykwalifikowany i doświadczony chirurg. Skuteczność jego wykonania zależy bezpośrednio od jego profesjonalizmu i praktycznego doświadczenia. Osoba, u której zdiagnozowano złośliwy guz w przewodzie przełyku, nie powinna wpadać w depresję, ale szukać lekarza posiadającego wysokie kwalifikacje w chirurgii onkologicznej przewodu pokarmowego.

Jak długo żyją pacjenci po operacji raka przełyku?

W każdym przypadku prognoza życiowa jest indywidualna. Korzystny wynik operacji, którą zastosowano w celu usunięcia przełyku w raku, jest bezpośrednio związany z rozprzestrzenianiem się nieprawidłowych komórek w całym organizmie. Na podstawie danych statystycznych pięcioletnia przeżywalność operowanej onkologii kanału przełyku zależy bezpośrednio od etapu, na którym wykonano zabieg chirurgiczny..

Procent jest wyrażony w następujący sposób:

na 1. etapie 60-80% pacjentów nie tylko przeżywa do 5 lat, ale w niektórych przypadkach nawet je przekracza;
w 2. etapie 30-40% chorych na raka po operacji guza nowotworowego przełyku przeżywa 5 lat;
na 3. etapie 5-10% osób, które przeszły resekcję przełyku, ma szansę dożyć do krytycznego progu;
w 4. stadium choroby żadna interwencja chirurgiczna nie jest skuteczna, a śmierć może nastąpić w ciągu najbliższych miesięcy lub nawet tygodni.

Ważny! Ze względu na to, że przeżywalność operowanego nowotworu złośliwego przewodu pokarmowego jest bezpośrednio zależna od stopnia jego wykrycia, należy zwracać większą uwagę na swoje zdrowie i zawsze stosować proste środki zapobiegawcze zapobiegające rozwojowi procesu onkologicznego w przewodzie pokarmowym. Eksperci zdecydowanie zalecają, aby w przypadku pojawienia się nawet niewielkich oznak wskazujących na możliwy rozwój raka przełyku zasięgnąć porady onkologa, ponieważ im szybciej zostaną podjęte działania w celu zidentyfikowania i wyeliminowania stanu patologicznego, tym większe szanse na wyleczenie ma dana osoba.

Materiały z kongresów i konferencji

VI ROSYJSKA KONFERENCJA ONKOLOGII

WYNIKI CHIRURGII ZAAWANSOWANEJ U PACJENTÓW Z BADANYM RAKIEM PRZESŁU

MI. Davydov, I.S. Stilidi, V.Yu. Bokhyan, A.A. Stepanov, I.N. Turkin

FSBI NMITs Oncology nazwany na cześć N.N. Błochin, rosyjskie Ministerstwo Zdrowia, Moskwa

Chirurgiczne leczenie raka przełyku składa się z dwóch elementów: resekcji i rekonstrukcji. Trudności w wykonywaniu operacji na przełyku, które wymagają umiejętności operowania w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej, a także wysoka śmiertelność pooperacyjna, od dawna pozostawiają w cieniu problem onkologicznej adekwatności operacji. Po opracowaniu technik wykonywania jednoczesnych operacji i wytworzeniu wiarygodnych zespoleń przełyku śmiertelność pooperacyjna uległa znacznemu zmniejszeniu. W klinikach z doświadczeniem w chirurgii przełyku wynosi 3-10% i jest determinowany głównie powikłaniami niechirurgicznymi.

Jednak odległe wyniki chirurgicznego leczenia raka przełyku wewnątrz klatki piersiowej nadal nie są satysfakcjonujące dla klinicystów. Większość radykalnie operowanych pacjentów umiera w ciągu pierwszych dwóch lat po leczeniu. Tak niskie wskaźniki przeżycia, zdaniem wielu autorów, wynikają przede wszystkim z wysokiej częstości nawrotów lokoregionalnych w kolektorach limfatycznych górnego śródpiersia i okolicy szyjno-nadobojczykowej, wynoszącej 50–60%. Wznowa lokoregionalna zasadniczo odzwierciedla paliatywny charakter leczenia chirurgicznego i uzasadnia konieczność operacji z poszerzonym rozwarstwieniem węzłów chłonnych jamy brzusznej i klatki piersiowej. Obecnie w wielu czołowych klinikach na świecie standardem w chirurgicznym leczeniu raka przełyku jest rozszerzona 2-strefowa preparacja węzłów chłonnych. Aktywnie badane jest 3-strefowe rozwarstwienie węzłów chłonnych.

W naszej klinice głównym rodzajem operacji raka przełyku jest operacja typu Lewisa. Ten rodzaj operacji jest przez nas uznawany za najbardziej adekwatną interwencję chirurgiczną pod względem objętości usunięcia zajętego narządu i regionalnych węzłów chłonnych, gdyż pozwala na uwidocznienie całego przełyku piersiowego, kolektorów limfatycznych jamy brzusznej i śródpiersia, w tym górnych węzłów chłonnych śródpiersia. W związku z tym z natury jest bardziej niż inne (lewostronny torakolaparotomiczny, transhiatal) może twierdzić, że jest radykalny. W razie potrzeby dostęp można uzupełnić nacięciem szyjki macicy.

Aby scharakteryzować objętość rozwarstwienia węzłów chłonnych, wykorzystaliśmy klasyfikację zaproponowaną przez Ide N. i wsp.: standardowe operacje 2-strefowe (2S), rozszerzone 2-strefowe (2F) i 3-strefowe (3F). W operacjach 2S wykonuje się rozwarstwienie węzłów chłonnych w śródpiersiu do poziomu rozwidlenia tchawicy. Resekcja 2F obejmuje również usunięcie węzłów chłonnych górnego śródpiersia, w tym dotchawiczego i wzdłuż nerwów nawrotowych. W operacjach 3F wykonuje się również obustronne rozwarstwienie szyjno-nadobojczykowe. We wszystkich przypadkach należy wykonać preparację D2 jamy brzusznej zgodnie z klasyfikacją przyjętą dla raka żołądka.

W naszej klinice od 1985 do 2000 roku. Z powodu raka przełyku wykonano 420 operacji typu Lewisa. Zdecydowana większość operacji typu Lewisa do 1995 r. Włącznie była wykonywana w standardowej objętości limfadenektomii (273 pacjentów). Od 1996 roku praktyka kliniczna oddziału obejmuje operacje z rozszerzoną dwu- i trójstrefową sekcją węzłów chłonnych (147 pacjentów).

Częściej niż pozostali zajęci był przełyk piersiowy środkowy, mężczyźni przeważali nad kobietami, najwięcej chorych stwierdzono w obu grupach w przedziale wiekowym od 51 do 60 lat, w bezwzględnej większości stwierdzono raka płaskonabłonkowego. Rozkład pacjentów według objętości limfadenektomii w zależności od lokalizacji guza przedstawiono w tabeli 1..

Tabela 1.
Lokalizacja zmian nowotworowych przełyku i objętość rozwarstwienia węzłów chłonnych.

Lokalizacja	Std. 2-strefowa limfa- rozwarstwienie (2S)	Exp. 2-strefowa limfa- rozwarstwienie (2F)	3-strefowa limfa- rozwarstwienie (3F)
Górna część klatki piersiowej	11 (4,0%)	10 (7,9%)	3 (14,3%)
Środkowy oddział klatki piersiowej	179 (65, 6%)	74 (58,7%)	12 (57,1%)
Dolny oddział klatki piersiowej	83 (30,4%)	42 (33,3%)	6 (28,6%)
I do około	273 (100%)	126 (100%)	21 (100%)

Łączne interwencje stanowiły 25% (105 z 420). Częstość wykonywania splenektomii i resekcji płuc przewyższała częstość resekcji innych narządów w obu grupach. W 100% przypadków splenektomię i resekcję trzustki wykonano z przyczyn technicznych, tj. z powodu uszkodzenia torebki śledziony i uszkodzenia ogona trzustki (tab.2).

Tabela 2.
Częstość resekcji sąsiednich narządów w połączonych resekcjach przełyku.

Dodatkowo wycięte narządy	Operacje standardowe (n = 77)	Operacje zaawansowane (n = 28)
Śledziona	30 (39,0%)	16 (57,14%)
Wątroba	4 (5,19%)	1 (3,57%)
Trzustka	3 (3,89%)	1 (3,57%)
Osierdzie	14 (18,18%)	11 (39,28%)
Przydanka aorty	9 (11,68%)	2 (7,14%)
Płuco	27 (35,06%)	19 (67,85%)

Rozkład pacjentów według etapów (UICC, 1989) przedstawiono w tabeli. 3.

Tabela 3.
Rozkład pacjentów według stadium TNM.

Etap	Operacje 2S	Operacje 2F, 3F
ja	1	3
II_I	106	20
II_b	29	29
III	123	54
IY	4	41

IV stopień zaawansowania u chorych poddanych rozszerzonej operacji ustalono w związku z przerzutami do nieregionalnych węzłów chłonnych.

W grupie chorych operowanych ze standardową objętością rozwarstwienia węzłów chłonnych leczenie operacyjne było paliatywne w 18,3% przypadków (50 z 273). Wśród operacji z rozszerzonym rozwarstwieniem węzłów chłonnych paliatywne leczenie chirurgiczne dotyczyło 38,1% (56 ze 147). Leczenie chirurgiczne uznawano za paliatywne, jeśli występowały następujące objawy: przerzuty do nieregionalnych węzłów chłonnych; pokonanie 7 lub więcej węzłów; prawdziwy wrastanie guza w sąsiednie narządy; obecność przerzutów śródściennych w ścianie przełyku; obecność naciekania guza okołopiersiowego lub okołoprzełykowego z wolnymi komórkami guza w strukturach tkanki śródpiersia lub jamy brzusznej. Fakt wzrostu częstości paliatywnych interwencji chirurgicznych wraz ze wzrostem objętości rozwarstwienia węzłów chłonnych niewątpliwie wiąże się z usunięciem i zbadaniem większej liczby węzłów chłonnych.

Analiza wyników patologicznych po rozległych operacjach wykazała duży potencjał wczesnych limfogennych przerzutów raka przełyku: już w trakcie kiełkowania warstwy podśluzówkowej, tj. w pT₁ częstość przerzutów limfogennych wynosiła 81,3% (tab.4).

Tabela 4.
Zależność częstości zmian przerzutowych kolektorów limfatycznych od głębokości nacieku guza ściany przełyku.

Głębokość nacieku ściany przełyku	Liczba pacjentów	Przerzuty limfogenne są
T₁ (m + sm)	szesnaście	13 (81,3%)
T₂ (poseł)	32	20 (62,5%)
T₃	81	73 (90,1%)
T₄	18	16 (88,9%)
I do około	147	122 (83,0%)

Niemniej jednak częstość występowania przerzutów limfogennych podczas naciekania przez guz przydanki i struktur otaczających jest istotnie większa niż w przypadku zainteresowania warstwą śluzowo-podśluzówkową i mięśniową ściany przełyku (dwustronna wersja dokładnego testu Fishera P = 0,0022, p Share |

Copyright © Rosyjskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (RUSSCO)
Pełne lub częściowe wykorzystanie materiałów jest możliwe tylko za zgodą administracji portalu.

Streszczenie i rozprawa z medycyny (14.00.27) na temat: Operacja Lewisa w leczeniu raka przełyku

Streszczenie rozprawy lekarskiej na temat Operacja Lewisa w leczeniu raka przełyku

Jako rękopis

WOROBIEW Aleksiej Iwanowicz

OPERACJA LEWISA W UKŁADZIE LECZENIA RAKA PRZEPŁYWU

14.00.27 - operacja 14.00.14 - onkologia

Streszczenie rozprawy na stopień kandydata nauk medycznych

Praca została wykonana w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Astrachańskiej Akademii Medycznej Federalnej Agencji ds. Opieki Zdrowotnej i Rozwoju Społecznego

Doktor nauk medycznych, profesor Mustafin Damer Gibatovich

doktor nauk medycznych, profesor Kutukov Vladimir Evgenievich; Doktor nauk medycznych Iwanow Wiaczesław Michajłowicz

Wiodąca organizacja: GOU VPO Volgograd State Medical University

Obrona odbędzie się „1 $” (РгСсЗл & М 2007 o godz. / Fff na posiedzeniu Rady Dysertacji K 208 005.01 w Astrachańskiej Państwowej Akademii Medycznej (414000, Astrachań, ul. Bakinskaya, 121)

Rozprawę można znaleźć w bibliotece Państwowej Akademii Medycznej w Astrachaniu

Streszczenie przesłane przez „& E” Symyi 2007

Sekretarz naukowy Rady Rozpraw, kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny

OGÓLNY OPIS PRACY

Trafność tematu. Leczenie raka przełyku jest złożonym problemem chirurgicznym i onkologicznym, który pozostaje szczególnie istotny dla regionów basenu Wołgi-kaspijskiego Rosji (obwód Astrachania, Kałmucji) i Kazachstanu (obwód Atyrau), gdzie zachorowalność sięga 17,3 na 100 000 mieszkańców (KJ Musulmanbetov, 1991, Ya G Raikhman, 1994, VI Chissov i VV Starinsky, 2003, RV Khairudinov, 2006)

W przypadku raka przełyku piersiowego metodą z wyboru jest resekcja przełyku z jednoczesną plastyką przełyku z przeszczepem żołądka (AI Pirogov, 1988, AF Chernousoe i wsp., 1990, VI Chissov, 1993, BIMiroshnikov i wsp., 1997, MI Davydov, 1988, 2006, A S Mamontov i in., 2003, VL Ganul, 2003, VM Subbotin, 2003, RV Khairudtsinov, 2005, AA Chernyavsky, 2005, H Akijama, 1984, M Orringer, 1983, P Lozac'h, 1997, T Huttle i wsp., 2002, itd.) Jednocześnie najbardziej rozpowszechniony był dwukierunkowy wariant operacji z przemieszczeniem żołądka do prawej jamy opłucnej, w większości klinik nazywany operacją Lewisa.Wraz z rozwojem chirurgii przełyku, anestezjologii i onkologii, centralne aspekty badania tej interwencji przesunęły się z powikłań pooperacyjnych na problemy rehabilitacyjne., których wiele wymaga dodatkowych badań Kwestia wpływu kształtu i wielkości przeszczepu na bezpieczeństwo w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i jakość życia w odległym okresie nie została rozstrzygnięta Nie ma jednolitego zrozumienia wzorców rozwoju zaburzeń ewakuacji motorycznej przemieszczonego żołądka (AA Chernyavsky i SA Domrachev, 1993, AS Ermolov i LG Kharitonov, 1995, Yu A Rubailov, 1995, DK Dzhachvadze, 2001, VM Subbotin, 2003, M Young, 2000, H Stein, 2005, N Plaisent, et al, 2005) Opinia o celowości odciążenia żołądka wewnątrz klatki piersiowej za pomocą odźwiernika mięśniowego pozostaje kontrowersyjna (A.A. Kurygin, 1997, S Law, 1997,

A Holscher, 1998, M Lanuti, 2007) Ponadto do tej pory w tej kategorii pacjentów niejednoznacznie oceniano rolę przed- i pooperacyjnej radioterapii i chemioterapii (V I. Stolyarov, 1986, IS Stilidi i in., 2003, K V Pavelets, 2005, RMTaziev, SDFokeev i in., 2006, Le Prize, 1994, S Purkiss, 1994)

Tym samym doświadczenie zdobyte w tym złożonym dziale chirurgii i onkologii determinuje potrzebę naukowo ugruntowanej kompleksowej oceny chirurgicznych, onkologicznych, funkcjonalnych i rehabilitacyjnych aspektów operacji Lewisa w nowoczesnym systemie leczenia chorych na raka przełyku.

Poprawa natychmiastowych i odległych wyników leczenia operacyjnego chorych na raka przełyku poprzez poprawę metodologicznych i technicznych aspektów operacji Lewisa

1 Określić wskazania i ocenić onkologiczną adekwatność operacji Lewisa w różnych stadiach raka przełyku piersiowego

2 Charakterystyka najważniejszych komplikacji śród- i pooperacyjnych operacji Lewisa oraz ocena taktycznych i technicznych możliwości ich zapobiegania

3 Badanie dynamiki wczesnych zaburzeń ewakuacji motorycznej rozwijających się podczas operacji Lewisa

4 Ocena znaczenia różnych objawów „choroby operowanego przełyku” podczas operacji Lewisa oraz zbadanie jej długoterminowych wyników czynnościowych

5 Ocena odległych wyników metod stosowanych w chirurgicznym i skojarzonym leczeniu raka przełyku z badaniem przeżycia i jakości życia

• Po raz pierwszy chirurgiczne, onkologiczne i funkcjonalne aspekty operacji Lewisa w systemie opieki nad pacjentem

raka przełyku rozpatruje się jako całość, zaczynając od uzasadnienia techniki, a kończąc na długoterminowych wynikach czynnościowych

• Przedstawiono naukowe uzasadnienie doskonalenia technik resekcji przełyku z jednoczesną gastroplastyką, mającą na celu zapobieganie zaburzeniom czynnościowo-ewakuacyjnych i chorobom sztucznego przełyku

• Pokazano zalety stosowania „rurkowatego” żołądka jako gastro-przeszczepu w połączeniu z odźwiernikiem

Praktyczna wartość pracy

Racjonalny dobór wskazań do operacji Lewisa u chorych na raka przełyku piersiowego i jej realizacja w oparciu o uniwersalne zasady chirurgii onkologicznej z wykorzystaniem szeregu udoskonalonych technik może zmniejszyć częstość występowania niepowodzeń zespoleń pokarmowo-wodno-żołądkowych z 8 do 3,2%, śmiertelność pooperacyjną z 12, 9 do 6,3%, zwiększają przeżywalność pięcioletnią o 18,1% i zapewniają dobrą jakość życia 86% chorych

Główne postanowienia dotyczące obrony:

• Zastosowanie techniki operacyjnej Lewisa w raku przełyku piersiowego pozwala na wykonanie dwustrefowego wycięcia węzłów chłonnych z utworzeniem niezawodnego zespolenia przełykowo-żołądkowego i zapewnia dobre natychmiastowe i długoterminowe wyniki czynnościowe

• Plastyka przełyku wewnątrz klatki piersiowej z „tubulizowanym” żołądkiem, uzupełniona częściową pyloromiotomią, ma zalety pod względem zapobiegania zaburzeniom czynnościowej ewakuacji motorycznej

• Podczas tworzenia przeszczepu żołądka, gdy guz zlokalizowany jest w dolnej części przełyku piersiowego, wskazane jest wykonanie resekcji wpustu i mięśnia sercowego z mniejszą krzywizną żołądka

Wdrażanie wyników pracy w praktyce:

Efekty pracy są wdrażane na oddziałach chirurgii klatki piersiowej Okręgowego Szpitala Klinicznego Aleksandro-Maryjskiego oraz Okręgowej Przychodni Onkologicznej w Astrachaniu.

Główne zapisy rozprawy zostały przedstawione na rosyjskiej konferencji naukowo-praktycznej „Thoracic Oncology” (Krasnodar, 2004), spotkaniu Okręgowego Towarzystwa Naukowego Chirurgów (Astrachań, 2005), ostatniej sesji naukowej Astrachańskiej Akademii Medycznej (2005), na Ogólnorosyjskiej Konferencji Chirurgów (Astrachań, 2006), Kongres Chirurgów Południowego Okręgu Federalnego (Rostów nad Donem, 2007) na międzywydziałowej konferencji Astrachańskiej Akademii Medycznej (2007)

Na temat pracy opublikowano 16 prac naukowych

Wielkość i struktura pracy

Rozprawa znajduje się na 124 stronach tekstu komputerowego, składa się ze wstępu, przeglądu literatury, 6 sekcji własnych badań, wniosków, wniosków i praktycznych zaleceń. Praca zawiera 24 tabele, ilustrowane 16 rycinami i kopiami radiogramów, wyciągami z dwóch historii przypadków.-

źródeł, w tym 119 autorów krajowych i 89 zagranicznych

Praca została wykonana na Oddziale Chirurgii Wydziałowej Akademii Medycznej w Astrachaniu (Rektor - Honorowy Doktor Federacji Rosyjskiej, Doktor Medycyny, Prof. V.M. Miroshnikov) na bazie Aleksandro-Maryjskiego Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego (Naczelny Lekarz

- lekarz Federacji Rosyjskiej, to mn N.I. Kabachek) i regionalna przychodnia onkologiczna (główny lekarz - Honorowy Doktor Federacji Rosyjskiej Yu V Oganesyan)

Związek z planem badawczym

Rozprawa została wykonana zgodnie z planem pracy naukowej Państwowej Akademii Medycznej w Astrachaniu w ramach sektorowego programu badawczego na lata 2001-2005 „Chirurgia” Nr ewid. 01 9 50 001441

Materiał i metody badawcze. W latach 1989-2007 w klinikach Wydziału Chirurgii i Onkologii Astrachańskiej Akademii Medycznej operowano 192 pacjentów z powodu raka środkowej i dolnej jednej trzeciej przełyku, preferowano operację typu Lewisa, którą wykonano u 125 pacjentów 106 (74,4%) poddano operacji Lewisa. mężczyzn i 19 (15,6%) kobiet w wieku od 38 do 76 lat Poważne choroby współistniejące wykryliśmy u 92 pacjentów z chorobą wieńcową i nadciśnieniem tętniczym, 46 osób miało przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby u 6 pacjentów, zapalenie oskrzeli palacza

- u 24 chorych na cukrzycę - u 8

U 70 (56%) chorych guz miał charakter środkowy, a u 40 (32%) - dolny. W 15 przypadkach (12%) guz z dominującą zmianą odcinka dolnego odcinka piersiowego rozprzestrzenił się na odcinek środkowy. Długość guza w odcinku środkowym wynosiła 3,5-5 cm (4, 7 ± 0,3 cm), dolna część klatki piersiowej - od 5 do 11 cm (7,6 ± 1,4 cm)

inwazja guza według naszych obserwacji była wprost proporcjonalna do jego długości Rozkład pacjentów ze względu na wielkość i stadium guza przedstawiono w tabelach 1, 2

Rozkład pacjentów według wielkości guza i poziomu inwazji

Długość Liczba pacjentów Inwazja

2,1-5 cm 62-23 37 2

5,1 - 10 cm 36 - 1 28 7

Więcej niż 10 cm I - - 1 10

Rozkład pacjentów według stadium nowotworu

Stadium guza (TNM) Liczba pacjentów%

Etap I łącznie 3

11 etap z nich TjN | 5 29.6

Etap III z nich t2n | 8

Rak płaskonabłonkowy wykryto u 110 (92%) chorych, gruczolakorak - u 6, niezróżnicowany rak - u 2, rakakomięsak - u 2 chorych. Formą wzrostu guza u 52 (41,6%) była polipowatość, u 46 (36,8%) - wrzodziejącego u 24 (19,2%) - naciekającego raka „wczesnego” (tylko z uszkodzeniem błony śluzowej) wykryto u 3 pacjentów Większość z 85 (68%) pacjentów to chorzy w III stopniu zaawansowania

Częstość uszkodzeń poszczególnych grup węzłów chłonnych, w zależności od lokalizacji guza pierwotnego, ustaloną podczas operacji, przedstawia tabela 3. Zastosowaliśmy klasyfikację regionalnych i odległych grup węzłów chłonnych przyjętą przez Japońskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Przełyku (18EO, 1978).

Klęska węzłów chłonnych w różnej lokalizacji guza

Grupa węzłów Lokalizacja guza

Środkowa część klatki piersiowej (n = 70) Dolna część klatki piersiowej (n = 55)

Paracardial (N 1,2) 7 15

Mała krzywizna (N 3) 5 7

Tętnica żołądkowa lewa (N 7) 3 5

Pień celiakii (N 9) 1 2

Brama śledziony (N10) i tętnica śledzionowa (N11) - 2

Bifurkacja (N 107) 10 6

Okolice przełyku (N 105, 108, 110) 27 16

Paratchawicza (N 106) 2 1

Tylne śródpiersie (N112) 9 4

W celu oceny funkcji oddychania zewnętrznego wykonano spirografię (Spiroanter ST-35SZH "Rikicla") przed operacją u 63 chorych i u 24 po operacji. Stopień kompensacji ujawnionych zmian oceniono wg S. Lokhvitsky (1974), dostateczną kompensację przy odchyleniach normalnych i niewielkich stwierdzono u 81% u pozostałych 19% operowanych zaburzeń wentylacji płuc miał charakter umiarkowany

W przypadku miejscowo zaawansowanych odmian raka środkowego i dolnego odcinka piersiowego przełyku u 24 chorych zastosowano leczenie skojarzone.W grupie leczonej skojarzono napromienianie intensywnie skoncentrowane w całkowitej dawce ogniskowej do 35 Gy aparatem Rokusa z operacją wykonaną w ciągu tygodnia. Kolejnych 14 chorych

wykonał radioterapię po resekcji przełyku

U wszystkich pacjentów wykonano laparotomię górnej linii środkowej z użyciem retraktorów Sigal, a żołądek zmobilizowano z zachowaniem prawej tętnicy żołądkowo-jelitowej zgodnie z dobrze znanymi zasadami i technikami tworzenia przeszczepów żołądka (E N Vantsyan, 1969, AF Chernousov, 1990, M I Davydov, 1998, P Lozac'h, 1993) Szczególną uwagę zwrócono na utrzymanie odpowiedniego dopływu krwi do dna żołądka, starając się możliwie oszczędnie podwiązać krótkie tętnice żołądka i nie naruszać integralności torebki śledziony 86 pacjentów poddano pyloromyotomii w dawce (typ Ramshtedta), 25 pacjentów - rozszerzenie odźwiernika palcowego Po prawej stronie Diafragokrurotomia i mobilizacja nadfagmatycznego odcinka przełyku kontrolowały hemostazę i zszywały ranę laparotomiczną, a następnie torakotomię boczną z przecięciem żyły azygos, mobilizację i resekcję przełyku w V przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie. tylko część wpustu została wypreparowana, w pozostałych 92 przypadkach wykonano „tubulizację” żołądka za pomocą aparatu UO-bO, uformowano szeroką rurkę żołądkową, usuwając wpust i podkolan o mniejszym skrzywieniu. zespolenie To ostatnie wykonano dwurzędowym, przerywanym szwem atraumatycznym, tworząc „rękaw” z żołądka zgodnie z operacją typu Nissena. Żołądek przymocowano do opłucnej śródpiersia i opróżniono jamę opłucnową, wprowadzono odbarczającą sondę nosowo-żołądkową. badanie Czas trwania operacji wynosił 4,6 ± 1,2 godziny Od 3 doby rozpoczęto karmienie przez zgłębnik, które trwało do 7 dni Ocena kliniczna i funkcjonalna operacji.

przeprowadzone przed wypisem i kontynuowane w okresie od miesiąca do dwóch lat 48 pacjentów przebadano w trybie stacjonarnym, 45 pacjentów było ambulatoryjnych

Funkcję motoryczno-ewakuacyjną żołądka badano aparatem „Phillips Diadnost-56” 46 pacjentów poddano fibrogastroskopii, w 12 przypadkach - z biopsją i badaniem histologicznym. 24 pacjentów poddano komputerowemu badaniu pH-metrii żołądka za pomocą aparatu „Gastroscan-3”

Obliczenia charakterystyk przeżycia przeprowadzono stosując zalecaną przez WHO (Podręcznik WHO nr 481979) metodę aktuarialną zaadaptowaną do stosowania w naszym kraju, znaną jako metoda dynamiczna (C T Berezkin, 1982, VV Dvorin, 1983, 1985). Wyniki badano przez okres trzech i pięciu lat bez nawrotów i przerzutów, a także jakość życia 78 pacjentów dwa lata po operacji Lewisa przy użyciu wariantu 100-punktowego wskaźnika Karnovsky'ego, dostosowanego przez Panellę A (1994) do oceny wyników leczenia chorób przełyku.

Statystyczną obróbkę wyników przeprowadzono metodą statystyki zmienności przy użyciu programów „Microsoft Excel-7.0”, ocenę rzetelności różnic statystycznych przeprowadzono testem Studenta i Fishera, różnice uznano za istotne na p 80 pkt 50-79 pkt

Cały żołądek 22 17 (77%) 5 (23%)

Żołądek rurowy 56 49 (87,5%) 7 (12,5%)

Razem 78 67 (86,6%) 11 (14%)

Oprócz głównych wniosków przedstawionych w końcowej części pracy zastrzegamy sobie prawo do wyrażenia opinii, że nie wyczerpały się wszystkie rezerwy tej interwencji, co przesądza o możliwości poprawy jej aspektów metodologicznych, technicznych, onkologicznych i rehabilitacyjnych.

1 Podsuma przezklatkowa resekcja przełyku z jednoczesną plastyką przełyku (operacja Lewisa), uzupełniona o dwustrefową limfadenektomię, jest odpowiednią metodą leczenia raka przełyku o lokalizacji środkowej i dolnej klatki piersiowej oraz postaci miejscowo zaawansowanych

- główny etap leczenia skojarzonego

2 Wykonanie tej operacji w grupie przeszkolonych pacjentów z dostateczną kompensacją oddechu zewnętrznego, a także doskonalenie jej techniki pozwoliło na specjalistycznym oddziale na zmniejszenie śmiertelności z 12,9 do 6,3%, liczby niekompetencji szwów zespolonych - z 8 do 3,2%, pooperacyjne zapalenie płuc - od 14,4 do 7,2%

3 We wczesnym okresie pooperacyjnym podczas operacji Lewisa w 14,3% przypadków obserwuje się zaburzenia czynnościowe w postaci odźwiernika, gastrostazy, biegunki, które mają charakter przejściowy.

4 Spośród chorób operowanego przełyku po operacji Lewisa najbardziej istotne klinicznie są zwężenia zespoleń przełykowo-żołądkowych (12%), refluksowe zapalenie przełyku (8,3%), zespół dumpingowy (19%)

5 Najmniej działań niepożądanych przy dobrej jakości życia u 87,5% pacjentów wykonano gastroplastykę przełyku z tubulizowanym żołądkiem z odźwiernikiem

6 Odsetek przeżyć trzy- i pięcioletnich w przypadku raka przełyku w stadium 1-II wynosił odpowiednio 68% i 58% w stadium III.

- 32 i 26% (r Vorobyov, Alexey Ivanovich :: 2007 :: Astrachań

ROZDZIAŁ I Ewolucja współczesnych uniwersalnych zasad chirurgii raka przełyku piersiowego (przegląd literatury).

ROZDZIAŁ II Ogólna charakterystyka materiału i metody badań

ROZDZIAŁ III Badania własne.

3.1 Wskazania do operacji Lewisa, cechy techniki i rozwarstwienie węzłów chłonnych.

3.2 Poważne powikłania śród- i pooperacyjne oraz ich następstwa.

3.3 Wczesne zaburzenia ewakuacji motorycznej przemieszczonego żołądka

3.4 Długoterminowe wyniki funkcjonalne.

3.5 Analiza przeżycia i jakości życia pacjentów leczonych chirurgicznie i skojarzonym.

Wprowadzenie dysertacji na temat „Chirurgia”, Worobiew, Aleksiej Iwanowicz, streszczenie

Trafność tematu. Leczenie raka przełyku jest złożonym problemem chirurgicznym i onkologicznym, który pozostaje szczególnie istotny dla regionów dorzecza Wołgi i Morza Kaspijskiego w Rosji (obwód Astrachania, Kałmucji) i Kazachstanu (obwód Atyrau), gdzie zachorowalność sięga 17,3 na 100 000 mieszkańców [8,20,33, 42,82,69].

Podstawową metodą radykalnego leczenia chorych na raka przełyku jest interwencja chirurgiczna, która wymaga wysokiego poziomu techniki operacyjnej i znieczulenia oraz charakteryzuje się trudnym okresem rekonwalescencji..

W przypadku raka przełyku piersiowego większość ośrodków chirurgicznych zarówno w Rosji, jak i za granicą rozważa resekcję przełyku z jednoczesną plastyką przełyku z przeszczepem żołądka jako metodę z wyboru [20, 24, 26, 37, 46, 50, 56, 57, 61, 70, 73, 91, 94, 103, 108, 111, 114, 115, 125, 130, 156, 172, 185, 198]. W ciągu ostatnich dziesięcioleci technika tych interwencji znacznie się poprawiła, liczba powikłań i śmiertelność zmniejszyła się 2-3 razy.

Według większości autorów główne przepisy dotyczące tych operacji są następujące:

• takie interwencje powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych oddziałach;

• wiarygodność zespolenia nie powinna zaprzeczać radykalności onkologicznej (tj. Objętość resekcji przełyku powinna być całkowita lub częściowa);

• operacji powinna towarzyszyć limfadenektomia trzewna, śródpiersia i szyjki macicy [19, 25, 26, 29, 46,

56, 60, 62, 67, 76, 85, 98, 103, 108, 112, 127, 149, 156, 157, 169, 184, 193, 208]. Należy zwrócić uwagę, że wśród autorów istnieją pewne nieporozumienia dotyczące wyboru racjonalnego postępowania operacyjnego, tj. Między zwolennikami resekcji przezklatkowej i szyjno-brzusznej przełyku. Tak więc prof. A.F. Chernousov i in. (1990, 1997,2003), którzy od wielu lat pracują nad poprawą resekcji brzuszno-szyjnej przełyku za pomocą chirurgii plastycznej z wąską szyjką żołądka i uzyskali zmniejszenie śmiertelności podczas tych operacji do 1,4%, sugerują rozszerzenie wskazań do ich stosowania (m.in. z zaawansowanym rakiem). Wielu autorów kwestionuje wykonalność tego typu interwencji u chorych na raka. Akademik M.I. Davydov (1993, 2006), prof. Lozack'h (1992, 1997), są zwolennikami przełyku wewnątrzpiersiowego, w którym śmiertelność według ich danych waha się od 1,5 do 4,7%. Ich zdaniem tylko ten rodzaj interwencji może zapewnić radykalną resekcję i rozwarstwienie węzłów chłonnych w guzach III stopnia..

Wykonana po raz pierwszy w 1946 roku przez angielskiego chirurga I.Lewisa i udoskonalona w drugiej połowie XX wieku przez europejskich chirurgów, operacja przezklatkowej resekcji przełyku z przesunięciem żołądka do prawej jamy opłucnej zajęła jedno z głównych miejsc w nowoczesnej chirurgii przełyku..

Wraz z rozwojem chirurgii przełyku, anestezjologii i onkologii, centralne aspekty badania tej interwencji przesunęły się z zapobiegania niewydolności połączenia żołądkowo-przełykowego i pooperacyjnego zapalenia płuc do 5-letniego przeżycia z zapewnieniem „komfortu trawiennego” - to znaczy przeszły od powikłań pooperacyjnych podczas operacji Lewisa do jego aspekty rehabilitacyjne, z których wiele wymaga dodatkowych badań. Kwestia wpływu kształtu i wielkości przeszczepu na bezpieczeństwo w bezpośrednim okresie pooperacyjnym oraz jakość życia w długim okresie nie została rozstrzygnięta. Brak jest powszechnego zrozumienia wzorców rozwoju zaburzeń motoryczno-ewakuacyjnych przemieszczonego żołądka, występowania gastrostazy, zespołu popompowego, refluksowego zapalenia przełyku [9, 31, 32, 52, 54, 74, 78, 83, 92, 93, 126, 133, 136, 148, 179, 202, 207] - w dostępnym piśmiennictwie brak jest kompleksowej klinicznej i morfologicznej oceny funkcjonalnej stanu przeszczepu żołądka podczas operacji Lewisa. Opinia o celowości odciążenia żołądka wewnątrz klatki piersiowej za pomocą odźwiernika miotomii pozostaje kontrowersyjna [104, 152, 153, 161, 163, 169]. Nie badano funkcji wydzielania kwasu i kolonizacji mikrobiologicznej przeszczepu żołądka pod kątem wpływu na występowanie zespolenia, zapalenia żołądka, nadżerek i wrzodów. Ponadto do tej pory rola radioterapii i chemioterapii przed- i pooperacyjnej była niejednoznacznie oceniana w tej kategorii pacjentów..

Poprawa natychmiastowych i odległych wyników leczenia operacyjnego chorych na raka przełyku poprzez poprawę metodologicznych i technicznych aspektów operacji Lewisa.

1. Określenie wskazań i ocena onkologicznej adekwatności operacji Lewisa na różnych etapach raka przełyku piersiowego.

2. Scharakteryzować najważniejsze komplikacje śród- i pooperacyjne operacji Lewisa oraz ocenić taktyczne i techniczne możliwości ich zapobiegania.

3. Zbadanie dynamiki wczesnych zaburzeń ewakuacji ruchowej rozwijających się podczas operacji Lewisa.

4. Ocena znaczenia różnych przejawów „choroby operowanego przełyku” podczas operacji Lewisa i zbadanie jej długoterminowych wyników czynnościowych.

5.Ocena odległych wyników metod stosowanych w chirurgicznym i skojarzonym leczeniu raka przełyku z badaniem przeżycia i jakości życia.

• Po raz pierwszy chirurgiczne, onkologiczne i funkcjonalne aspekty operacji Lewisa w leczeniu pacjentów z rakiem przełyku są rozpatrywane jako całość, począwszy od uzasadnienia techniki, a skończywszy na długoterminowych wynikach czynnościowych.

• Przedstawiono naukowe uzasadnienie doskonalenia technicznych metod resekcji przełyku z jednoczesną gazotroplastyką, mającą na celu zapobieganie zaburzeniom czynnościowo-ewakuacyjnej oraz chorobom sztucznego przełyku.

• Pokazano zalety stosowania „rurkowatego” żołądka jako gastro-przeszczepu w połączeniu z odźwiernikiem.

Praktyczna wartość pracy

Racjonalny dobór wskazań do operacji Lewisa u chorych na raka przełyku piersiowego i jej realizacja w oparciu o uniwersalne zasady chirurgii onkologicznej z wykorzystaniem szeregu udoskonalonych technik może zmniejszyć częstość występowania nieszczelności zespoleń żołądkowo-przełykowych z 8 do 3,2%, śmiertelność pooperacyjna z 12,9 do 6,3%, zwiększają pięcioletnie przeżycie o 18,1% i zapewniają dobrą jakość życia 86% chorych.

Główne postanowienia dotyczące obrony:

• Zastosowanie techniki operacyjnej Lewisa w przypadku raka piersiowego przełyku w stopniu III pozwala na wykonanie dwustrefowego wycięcia węzłów chłonnych z utworzeniem niezawodnego zespolenia przełykowo-żołądkowego i zapewnia dobre natychmiastowe i długoterminowe wyniki czynnościowe.

Wdrażanie wyników pracy w praktyce;

Wyniki pracy zostały wprowadzone na oddziałach chirurgicznych klatki piersiowej Okręgowego Szpitala Klinicznego Aleksandro-Maryjskiego i Okręgowej Przychodni Onkologicznej w Astrachaniu. Materiały pracy służą do nauczania studentów, rezydentów klinicznych, podchorążych wydziału kształcenia podyplomowego ASMA.

Główne zapisy rozprawy zostały przedstawione na rosyjskiej konferencji naukowo-praktycznej „onkologia klatki piersiowej” (Krasnodar, 2004), spotkaniu Okręgowego Towarzystwa Chirurgów w Astrachaniu (2005), ostatniej sesji naukowej Astrachańskiej Akademii Medycznej (2005), na Ogólnorosyjskiej Konferencji Chirurgów w Astrachań (2006), kongres chirurgów Południowego Okręgu Federalnego (Rostów nad Donem, 2007) na międzywydziałowym spotkaniu oddziałów chirurgii ogólnej, szpitalnej, wydziałowej, onkologicznej, chorób chirurgicznych z przebiegiem endoskopii wydziału kształcenia podyplomowego, oddziału chorób chirurgicznych wydziału pediatrycznego (2007).

Na temat rozprawy opublikowano 15 prac naukowych, w tym w czasopiśmie „Chirurgia piersi i sercowo-naczyniowa” - 3, w „Kazańskim Dzienniku Medycznym” - 1.

Wielkość i struktura pracy

Praca została przedstawiona na 124 stronach tekstu komputerowego, składa się ze wstępu, przeglądu literatury, fragmentów własnych badań, wniosków, wniosków i praktycznych zaleceń. Praca zawiera 24 tabele, zilustrowane 16 rysunkami i kopiami radiogramów, wyciągami z dwóch historii przypadków.

Poprzedni Artykuł

Dlaczego rozwija się rak warg, jakie są objawy i pierwsze oznaki?

Następny Artykuł