Główny

Naczyniak

Choroby szyjki macicy

Choroby szyjki macicy dzielą się na tło, przedrakowe (dysplazję) i raka. Niektóre z nich, w tym dysplazje i nowotwory we wczesnym stadium, przebiegają bezobjawowo. Jednocześnie proces onkologiczny rozwija się powoli i jest całkowicie uleczalny we wczesnych stadiach..

Aby na czas wykryć patologię i rozpocząć leczenie, konieczne jest regularne badanie profilaktyczne u ginekologa.

Struktura narządów

Szyjka macicy to narząd łączący macicę z pochwą. Ma cylindryczny kształt: w wewnętrznej części znajduje się kanał, którego jeden koniec znajduje się w pochwie, a drugi koniec jamy ciała macicy.

Błona śluzowa kanału to warstwa nabłonka walcowatego. A jego część pochwowa jest wyłożona warstwowym nabłonkiem płaskonabłonkowym - ten sam rodzaj tkanki pokrywa samą pochwę.

Strefa przejściowa (strefa transformacji) to miejsce, w którym obszar komórek cylindrycznych kanału szyjki macicy przechodzi w strefę nabłonka wielowarstwowego płaskiego. To w strefie transformacji najczęściej rozwija się rak.

Choroby szyjki macicy - klasyfikacja

Choroby podstawowe (nie podatne na nowotwory):

• ektopia;
• leukoplakia bez atypii;
• nowotwory - polipy, kłykciny.

• trzy etapy dysplazji;
• leukoplakia z atypią;
• erytroplakia z atypią.

Rak. Posiada IV stopień.

Ectopia szyjki macicy

Ten stan jest również nazywany pseudo-erozją, endocervicosis. Występuje w przypadku proliferacji nabłonka walcowatego w okolicy pochwowej części kanału, którego wielowarstwowy nabłonek płaskonabłonkowy ma kolor jasnoróżowy. Nabłonek cylindryczny jest czerwony, dlatego na powierzchni pochwy jego obszar wygląda jak jasnoczerwona plama wokół zewnętrznego otworu kanału szyjki macicy.

Ektopia przebiega zwykle bezobjawowo. W tym przypadku nie wymaga leczenia. Częściej występuje naturalna wymiana ektopowych cylindrycznych komórek na płaskie. Współczesna medycyna coraz częściej uważa ektopię za wariant normy..

Jednak w niektórych przypadkach wymagane jest leczenie. Na przykład przy współistniejącym procesie zapalnym obserwuje się plamienie z pochwy. Możliwe jest również krwawienie i ból podczas stosunku płciowego..

Chorobę rozpoznaje się za pomocą kolposkopii.

Odniesienie! Kolposkopia - oględziny kanału szyjki macicy za pomocą kolposkopu optycznego.

Leczenie - usunięcie obszaru ektopowego. różnymi metodami. Kauteryzacja prądem elektrycznym, kriodestrukcja, chirurgia laserowa, radiochirurgia, koagulacja farmakologiczna.

Ektropion

Ta choroba odnosi się do skomplikowanej postaci ektopii szyjki macicy. W tym przypadku dochodzi do wywinięcia błony śluzowej na zewnątrz. Ektropium szyjki macicy może być wrodzone lub nabyte.

Często patologia nie objawia się w żaden sposób. Ale czasami występują następujące objawy:

• awaria cyklu miesięcznego;
• ból w okolicy lędźwiowej i podbrzusza;
• wypływ mleka;
• plamienie po stosunku.

Możliwy jest jednoczesny rozwój innych patologii: leukoplakia, erytroplakia kanału szyjki macicy, w ciężkich przypadkach - rak. Oznacza to, że po wykryciu ektropium leczenie należy przeprowadzić bezbłędnie..

• kolposkopia;
• badania cytologiczne i histologiczne;
• badanie krwi na hormony płciowe;
• histeroskopia (badanie jamy macicy).

W przypadku ektropium stosuje się następujące metody leczenia:

• terapia lekowa;
• zniszczenie strefy patologicznej różnymi metodami;
• konizacja.

Metody leczenia dobierane są na podstawie ciężkości patologii.

Odniesienie! Konizacja szyjki macicy to małoinwazyjna operacja chirurgiczna, podczas której usuwa się stożkowaty obszar tkanek narządu dotkniętych chorobą.

Leukoplakia szyjki macicy

Jest to choroba charakteryzująca się nieprawidłowym pogrubieniem komórek nabłonka warstwowego. Na ścianach błony śluzowej pojawiają się gęste zrogowaciałe obszary, które wizualnie wyglądają jak szarawe lub białe płytki.

Przyczyny choroby:

• zakłócenie układu hormonalnego
• urazowe zmiany szyjki macicy;
• choroby przenoszone drogą płciową;
• wirus brodawczaka ludzkiego;
• dysfunkcja jajników;
• erozja;
• procesy zapalne okolicy żeńskich narządów płciowych;
• wczesne życie seksualne.

Przyczyny, objawy i postać choroby są ze sobą powiązane.

Leukoplakia szyjki macicy może objawiać się w 3 formach:

1. Prosty - znajduje się w tej samej płaszczyźnie ze ścianami błony śluzowej. Często bezobjawowe. Wraz z postępem choroby swędzenie pojawia się w okolicy krocza, suchość pochwy, dyskomfort podczas seksu.
2. Proliferacyjny lub brodawkowaty - wznosi się ponad ściany narządu. Dyskomfort i pieczenie w kroczu. Zmiany skórne mogą rozprzestrzeniać się na zewnętrzne narządy płciowe.
3. Erosive - przejawia się w postaci zagłębień w górnej warstwie nabłonka. Po stosunku płciowym kobieta ma krwawe upławy.

W przypadku leukoplakii możliwa jest złośliwość, dlatego wymaga obowiązkowego leczenia.

Diagnostyka obejmuje następujące metody:

• kolposkopia;
• badania cytologiczne i histologiczne;
• rozmaz na florze;
• badania krwi na obecność chorób przenoszonych drogą płciową, HPV;
• immunogram;
• badanie krwi na obecność hormonów płciowych.

Leczenie ma na celu usunięcie dotkniętych obszarów. W zależności od przyczyny choroby, aby zniszczyć infekcję, skoryguj stan odpornościowy i hormonalny pacjenta.

Erythroplakia szyjki macicy

Są to zanikowe zmiany w tkance śluzowej, które występują z powodu ścieńczenia warstwowego nabłonka płaskiego..

Przyczyna patologii nie jest znana.

Choroba często przebiega bezobjawowo. Choroby zapalne, takie jak zapalenie jelita grubego i szyjki macicy, są często związane z erytroplakią szyjki macicy. W takim przypadku możliwe jest wydzielanie mleka i krwawe wydzielanie po stosunku płciowym..

Jeśli erytroplakii towarzyszy atypowy przerost - dotyczy to stanów przedrakowych.

• kolposkopia;
• rozmaz na florze;
• analizy cytologiczne i histologiczne materiału.

Leczenie ma na celu wyeliminowanie procesów zapalnych. Jeśli zostaną znalezione nietypowe komórki, dotknięty obszar podlega zniszczeniu.

Polipy szyjki macicy

Są to łagodne nowotwory na powierzchni błony śluzowej narządu. W badaniu ginekologicznym polipy wyglądają jak narośla w kolorze czerwonym lub fioletowym.

Zwykle polipowatość przebiega bez wyraźnych objawów. Jednak może powodować leucorrhoea, zbyt obfite miesiączki, krwawienia z pochwy w okresie pomenopauzalnym, krwawienia kontaktowe.

Etiologia choroby nie została wiarygodnie wyjaśniona.

Rozpoznanie polipa szyjki macicy potwierdza analiza histologiczna biomateriału, którą wykonuje się podczas badania.

Polipy rzadko przeradzają się w nowotwór złośliwy - nie więcej niż 1% przypadków.

Leczenie choroby składa się z dwóch etapów - chirurgicznego usunięcia polipa oraz okresu rehabilitacji.

Dysplazje

Nietypowe zmiany w strukturze nabłonka płaskiego nazywane są dysplazją szyjki macicy. Ten stan należy do stanu przedrakowego.

Dysplazja ma 3 stopnie nasilenia:

I stopień - stwierdza się niewielką atypię komórek nabłonka. Patologizowana warstwa rozprzestrzenia się na mniej niż 1/3 grubości ścianek szyjki macicy.

I stopień - średni stopień zmiany komórki. Nietypowa warstwa zajmuje połowę lub więcej grubości ścian organów.

III stopień - znaczna patologia komórkowa, która rozszerza się do ⅔ grubości kanału.

Dysplazje postępują stosunkowo wolno i są zdolne do całkowitego wyleczenia dzięki szybkiej diagnozie.

W pierwszym etapie ginekolog może przyjąć pozycję wyczekiwania z okresowym monitorowaniem choroby - często organizm kobiety sam radzi sobie z łagodną atypią.

Na drugim etapie zniszczenie dotkniętego obszaru jest zalecane różnymi metodami..

Po trzecie, zwykle wykonuje się konizację szyjki macicy.

Dysplazje są zwykle bezobjawowe i można je wykryć jedynie poprzez specyficzną analizę - rozmaz cytologiczny (rozmaz PAP). Następnie wykonuje się kolposkopię i obowiązkowe badanie histologiczne próbki dotkniętej tkanki.

Rak szyjki macicy

Jest to powszechny nowotwór z dobrym rokowaniem, gdy zostanie wcześnie zdiagnozowany. Jednak we wczesnych stadiach choroba nie objawia się w żaden sposób i można ją wykryć jedynie podczas badania lekarskiego..

Pierwsze oznaki przejścia procesu onkologicznego w fazę inwazyjną to patologicznie obfite wodniste wyładowanie. Następnie plamienie pojawia się po stosunku lub badaniu palpacyjnym.

W późniejszych stadiach dochodzi do silnego bólu miednicy, bolesnego oddawania moczu i trudności w wypróżnianiu. Upławy wydzielają nieprzyjemny zapach.

Przyczyny raka szyjki macicy - zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV): 16, 18, 31, 33, 35, 39.

Diagnostyka obejmuje takie badania:

• Cytologia: wymaz Pap;
• badanie histologiczne próbki guza;
• badanie krwi na obecność wirusa HPV;
• USG, CT lub MRI narządów miednicy i innych narządów wewnętrznych.

W razie potrzeby można przypisać inne rodzaje egzaminów..

Złośliwy guz i jego stadium można rozpoznać tylko na podstawie wyników analizy histologicznej..

We wczesnym stadium choroby możliwe jest leczenie z zachowaniem funkcji rozrodczych. W tym przypadku wycina się tylko dotknięty obszar narządu, zachowując go jako całość. Ale prawdopodobieństwo nawrotu jest wysokie. Częściej praktykuje się całkowite usunięcie macicy z przydatkami, węzłami chłonnymi miednicy i górną częścią pochwy. Wykonywana jest również chemioterapia i radioterapia.

Ponieważ ten typ raka postępuje powoli, przechodząc przez trzy stadia dysplazji, zadaniem kobiety jest zapobieganie tej chorobie. Aby to zrobić, wystarczy raz w roku odwiedzić ginekologa i wykonać badanie PAP.

Przyczyny stanu przedrakowego szyjki macicy: diagnostyka i leczenie

Dysplazja macicy nie ma wyraźnych objawów, dlatego można ją rozpoznać tylko wtedy, gdy występuje choroba towarzysząca lub gdy kobieta przechodzi rutynowe badanie przez ginekologa. Na początkowych etapach chorobę można wyleczyć, ale nie wchodzi ona w onkologię..

Powody

Warstwa nabłonkowa macicy składa się z kilku warstw, z których każda spełnia swoją własną funkcję. W przypadku wystąpienia pewnych zaburzeń w strukturze warstw następuje zaburzenie ich normalnego funkcjonowania. Na tym tle pojawia się stan przedrakowy macicy. Wyróżnia się następujące stopnie choroby:

• Słaby. To łagodna postać tej patologii. Występują tu drobne zmiany, wpływają one tylko na jedną trzecią grubości nabłonka.
• Umiarkowany. Warstwy nabłonka są uszkodzone głębiej już o dwie trzecie.
• Nieinwazyjny rak. Zmiany dotyczą wszystkich warstw warstwy nabłonkowej. Ale tkanki wokół i naczynia nie zostały jeszcze dotknięte. Stan przedrakowy (stan utajony) szyjki macicy może występować u kobiet przez dwadzieścia lat, a następnie często przekształca się w raka.

Główny powód, dla którego u kobiety rozwija się stan przedrakowy szyjki macicy, eksperci nazywają wirusem brodawczaka ludzkiego. Rozpoznano go u 90% pacjentów z taką patologią. Kiedy ten wirus pozostaje w organizmie kobiety przez długi czas, ryzyko raka jest bardzo wysokie..

Ale nie wszystkie podtypy HPV prowadzą do raka lub stanów przedrakowych macicy. Eksperci identyfikują 16 i 18 typów onkogennych, które wywołują większość chorób. Pozostałe, mniej onkogenne, prowadzą do raka tylko w obecności czynników predysponujących.

Następujące czynniki mogą powodować pojawienie się stanu przedrakowego macicy:

• stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych przez długi czas (ponad pięć lat);
• stosowanie antykoncepcji wewnątrzmacicznej;
• nadużywanie złych nawyków (palenie, alkohol);
• dziedziczna predyspozycja;
• partner ma guz nowotworowy na głowie prącia;
• Zakażenie wirusem HIV;
• choroby przenoszone drogą płciową;
• poród przed 18 rokiem życia i poród w dużych ilościach;
• poronienie;
• częsta zmiana partnera;
• niedożywienie;
• choroby narządów miednicy, które rozwinęły się w przewlekłe;
• brak witamin A i C, beta-karotenu w organizmie;
• niskiej jakości warunki życia.

Czynniki te mogą przyczyniać się do rozwoju stanu przedrakowego macicy..

Objawy

Początkowo choroba jest bardzo trudna do wykrycia, ponieważ przebiega bez widocznych objawów. Objawy pojawiają się dopiero na późnym etapie, kiedy rozwija się w ciężką postać. Na tym etapie dołączane są inne infekcje, których objawy umożliwiają wykrycie patologii.

Objawy zapalenia są następujące:

• Kobieta odczuwająca ból podczas stosunku.
• Pojawia się obfite wyładowanie w kolorze białym bez wyraźnego zapachu.
• Po zbadaniu przez ginekologa lub po stosunku płciowym często pojawiają się smugi krwi.
• Swędzenie i dyskomfort pojawiają się w okolicy intymnej.
• Ból w dolnej części brzucha, który jest bolesny z natury.

Wszystkie te objawy mogą być oznakami innych chorób ginekologicznych. Ale kiedy się pojawią, kobietę należy zbadać jak najszybciej..

Diagnostyka

Najważniejszym warunkiem wyleczenia kobiety z patologii jest terminowe wykrycie choroby i jej prawidłowe leczenie..

Aby skutecznie zdiagnozować choroby podstawowe i przedrakowe szyjki macicy, lekarze stosują nowoczesne techniki:

• Badanie ginekologiczne kobiety korzystającej z lustra. Pomaga to zbadać i ocenić zewnętrzne zmiany w błonie śluzowej, określić szerokość wzrostu nabłonka lub wykryć zmiany patologiczne w okolicach gardła zewnętrznego.
• Diagnostyka PCR. Pomaga określić obecność / brak wirusa we krwi, śluzie lub moczu kobiety.
• Dysplazję umiarkowaną do ciężkiej zwykle rozpoznaje się za pomocą kolposkopii. Ta metoda polega na nałożeniu specjalnego roztworu na błonę śluzową, co pomaga zidentyfikować ukryte wady.
• Badanie cytologiczne rozmazu pod mikroskopem. Niniejsze badanie ma na celu identyfikację markerów HPV.
• Ukierunkowana metoda biopsji pomaga uzyskać najbardziej wiarygodne informacje. Aby to zrobić, weź wycięty obszar tkanki, który wzbudził podejrzenie.

Na podstawie wyników przeprowadzonych badań specjaliści mogą postawić trafną diagnozę, określić stopień zaawansowania choroby oraz wybrać akceptowalny przebieg leczenia.

Leczenie

Dysplazja szyjki macicy jest klasyfikowana jako choroba postępująca. Zwykle trwa długo. Ale przy wczesnym wykryciu i odpowiednim leczeniu choroba może stopniowo ustępować..

Wybór leczenia dysplazji zależy od:

• etap, na którym choroba obecnie się rozwija;
• wiek kobiety;
• obecność współistniejących chorób;
• głębokość miejsca uszkodzenia błony śluzowej;
• znaczenie dla kobiety utrzymania funkcji rozrodczej.

Leczenie łagodnej postaci patologii odbywa się w sposób zachowawczy. Kobieta musi być badana przez dwa lata; raz w roku poddaje się kolposkopii i pobiera wymaz cytologiczny. Jednocześnie przeprowadza się leczenie współistniejących chorób, przeprowadza się wybór metody antykoncepcji.

W umiarkowanym stadium choroby zalecana jest terapia przeciwwirusowa, można zastosować laser lub fale radiowe, zamrażać lub elektrokoagulować.

W przypadku kobiet z ciężką dysplazją zaleca się bardziej radykalne leczenie. Aby zachować płodność, młodzi pacjenci przechodzą konizację szyjki macicy. Polega to na usunięciu uszkodzonego obszaru za pomocą specjalnego urządzenia. Kobiety w wieku poddawane są operacji amputacji szyjki macicy.

Powrót do zdrowia po operacji zwykle trwa od 4 do 6 tygodni. W tym czasie kobieta nie powinna podnosić ciężarów, odwiedzać zatłoczonych miejsc (łaźnie, sauny, basen). Nie zaleca się również uprawiania seksu i używania higienicznych tamponów..

Po operacji kobieta może doświadczyć komplikacji:

• choroby przewlekłe z zakresu ginekologii przechodzą w fazę zaostrzenia;
• niezdolność do posiadania dzieci;
• cykl menstruacji zostaje przerwany;
• następuje nawrót.

Powikłania te są rzadkie, ale ryzyko ich wystąpienia nadal istnieje. Po trzech miesiącach od operacji kobietę należy ponownie zdiagnozować. Jeśli wyniki są negatywne, kobieta jest usuwana z rejestru po roku.

Zapobieganie

Kobiety, które cierpiały na tę chorobę, muszą przestrzegać dalszych środków zapobiegawczych:

• włączyć do codziennej diety produkty bogate w witaminy A i C;
• rzucić palenie na zawsze;
• terminowo leczyć choroby zakaźne;
• regularnie odwiedzaj ginekologa;
• stosować metody barierowe jako antykoncepcję.

Przestrzeganie środków zapobiegawczych, wczesne wykrywanie choroby i terminowe leczenie dają pozytywne rokowanie w dysplazji szyjki macicy i pomagają uniknąć nawrotów i rozwoju tego typu choroby w raka.

Leczenie chorób szyjki macicy

W tym artykule przyjrzymy się leczeniu chorób podstawowych i przedrakowych szyjki macicy, a także metodom ich zapobiegania..

Pacjentom z chorobami przedrakowymi szyjki macicy przepisuje się leczenie na podstawie wyników różnych metod diagnozowania chorób szyjki macicy (badanie ginekologiczne, kolposkopia, szyjka macicy, badanie cytologiczne itp.). Uwzględniają również lokalizację procesu patologicznego, jego stopień, wiek pacjentki, indywidualne cechy jej ciała oraz czynniki etiologiczne. W przebiegu terapii pacjentów ze stanami przedrakowymi można wyróżnić kilka głównych etapów..

Etapy leczenia chorób szyjki macicy

Etap 1 - konieczne jest zneutralizowanie czynnika etiologicznego.

Etap 2 - leczenie operacyjne dotkniętego obszaru.

Etap 3 - korekta układu pochwy.

Etap 4 - powrót do zdrowia po operacji, obserwacja pacjenta i środki zapobiegawcze.

Terapia etiopatogenetyczna chorób szyjki macicy

Metody leczenia:

- Kursy antywirusowe i przeciwbakteryjne. Są przepisywane, jeśli występują oznaki zapalenia pochwy i szyjki macicy. Przede wszystkim musisz zwrócić uwagę na infekcje przenoszone drogą płciową. Leczenie takich chorób przeprowadza się z uwzględnieniem rodzaju patogenu i określenia jego wrażliwości na antybiotyki.

- Leczenie hormonalne. Wykonywany jest, jeśli u pacjenta stwierdzono „dyshormonalną ektopię”. Jeśli istnieją inne patologie ginekologiczne, które zależą od poziomu hormonów (na przykład mięśniaki macicy lub endometrioza), konieczne jest również odpowiednie leczenie lekami hormonalnymi. Leki i dawki wybiera lekarz, biorąc pod uwagę wiek i charakterystykę patologii.

- Leczenie zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego. Do chwili obecnej nie ma skutecznych konkretnych metod leczenia infekcji wirusem brodawczaka. Głównym celem terapii w tym przypadku jest zwiększenie odporności organizmu kobiety. Najczęściej przepisywane są takie leki: herpevir, acyklowir, zovirax, medovir, virolex, realdiron, proteflozid, interferony.

Po zakończeniu leczenia przeciwzapalnego należy ocenić stan odporności miejscowej oraz przeprowadzić kontrolne badania bakteriologiczne i bakterioskopowe..

Normalizacja biocenozy pochwy

W tej fazie leczenia pochwę leczy się środkami przeciwbakteryjnymi, a następnie podejmuje się działania korygujące biocenozę. Leki dopochwowe takie jak: bifidumbacterin (roztwór - 1 raz dziennie, kurs 5-8 dni, czopki - 2 razy dziennie, kurs 5-10 dni), lactobacterin (roztwór 5 dawek 1 raz dziennie, kurs 5-10 dni), bifikol (roztwór 6 dawek 1 raz dziennie przez 7-10 dni), sucha kolibakteria (roztwór 5-6 dawek raz dziennie, przebieg 5-10 dni, vagilak (kapsułka 1 sztuka 2 razy dziennie przez 10 dni), acilak (świeca przed snem, kurs 10 dni, simbiter 2 (uzyskaj roztwór 1: 2 z wodą wstrzykniętą 1 raz dziennie, kurs 10-15 dni.

Aby wynik był trwały, konieczne jest przywrócenie biocenozy w jelitach pacjenta. Przepisywane z reguły linex lub bibiform.

Chirurgiczne leczenie chorób przedrakowych szyjki macicy

Jeśli pacjent ma łagodną dysplazję, nie ucieka się od razu do metod chirurgicznych. Patologię leczy się zachowawczo i prowadzi się dynamiczną obserwację. Jeśli dysplazja nie ustępuje przez kilka miesięcy, konieczne jest wykonanie operacji.
We współczesnej medycynie z powodzeniem stosuje się kilka metod chirurgicznych w leczeniu patologii szyjki macicy:

- Lokalne zniszczenie. Obejmuje to takie techniki, jak ekspozycja na laser, prąd elektryczny, krioterapia, niszczenie chemikaliami..

- Radykalna operacja. Wycięcie szyjki macicy, amputacja szyjki macicy, plastik rekonstrukcyjny, usunięcie macicy.

Powiemy Ci więcej o głównych metodach chirurgicznych w leczeniu chorób szyjki macicy..

Leczenie obecnych chorób szyjki macicy

Diatermocoagulacja to zniszczenie miejsca patologicznego przez działanie prądu elektrycznego. Istnieje kilka odmian tej procedury. Gdy używana jest pojedyncza elektroda, metoda nazywa się monoaktywną. Używając dwóch elektrod, mówi się o technice bipolarnej. Stosuje się również bioaktywne niszczenie (ekspozycja odbywa się w roztworze elektrolitu). Diatermocoagulacja może być powierzchowna lub warstwa po warstwie (głęboka). Po zabiegu na leczonym obszarze pozostaje wrzód, który z czasem zarasta zdrowym nabłonkiem. Ta metoda jest odpowiednia do leczenia deformacji i pseudo-erozji. Takie interwencje są przeprowadzane tylko w fazie lutealnej. Pod koniec zabiegu szyję leczy się środkiem przeciwbakteryjnym.

Wskazania do diatermocoagulacji: łagodne stany, w których nie ma silnego przerostu lub deformacji.

Przeciwwskazania to: zapalenie narządów płciowych o charakterze podostrym lub ostrym, ciężki przerost macicy lub jej wyraźna deformacja (zwłaszcza u pacjentki powyżej 40 roku życia), czynna postać gruźlicy narządów płciowych, krwawienie charakteryzujące się cyklicznością.

Główne wady metody to bolesność zabiegu oraz krwawienie po odpadnięciu strupa. Ponadto powstaje blizna, dzięki której podczas porodu może wystąpić pęknięcie. I jeszcze jedna wada - po zabiegu nie ma już materiału, który można by poddać badaniu histologicznemu..

Kriodestrukcja w chorobach szyjki macicy

Pod wpływem bardzo niskich temperatur zmieniona tkanka ulega martwicy. Ciekły azot jest używany jako składnik aktywny. Istnieją dwa rodzaje krioterapii - krioagulacja i kriolaseroterapia. W tym drugim przypadku po kriodestrukcji uciekają się do ekspozycji na laser helowo-neonowy. Możliwe jest również podejście łączone, gdy niszczenie kriolaserowe łączy się z metodą krio-ultradźwiękową. Czas kriochirurgii to pierwsza faza cyklu. Zamrażanie może odbywać się w 1-3 etapach, każda ekspozycja trwa od 3 do 10 minut.

Główne zalety tej metody to brak urazów, brak krwawienia, mniejsze ryzyko powikłań, bezpieczeństwo zabiegu, możliwość wykonywania zabiegu w warunkach ambulatoryjnych..

Wskazaniami do stosowania metody kriodestrukcji są następujące zmiany: łagodna strefa transformacji, pourazowa ektopia, endometrioza (podnabłonkowa). Metoda jest również skuteczna w leczeniu pacjentów ze zmianami przedrakowymi (strefa transformacji przedrakowej, leukoplakia, strefa dysplazji brodawkowatej, pola dysplazji). Ponadto kriodestrukcja jest przepisywana na polipy i kłykciny..

Ale metoda ma również wiele przeciwwskazań. Kriodestrukcji nie wykonuje się u pacjentek z ostrymi chorobami zakaźnymi, ostrymi i podostrym zapaleniem okolicy narządów płciowych, z III i IV stopniem czystości flory pochwy. Inne przeciwwskazania to choroby przenoszone drogą płciową, podejrzenie złośliwego procesu, prawdziwa erozja, poważne choroby somatyczne.

Laserowe leczenie chorób szyjki macicy

Metoda waporyzacji (niszczenie laserem). Do zabiegu wykorzystuje się lasery: rubinowy, argonowy, neonowy, dwutlenek węgla.

Ta metoda ma wiele zalet. Zminimalizowana zostaje martwica tkanki, nie ma zwężenia kanału szyjki macicy, rekonwalescencja trwa krócej niż po zastosowaniu innych technik. Po zabiegu laserem nie ma powikłań zapalnych, krwawienia. W wyniku zabiegów takich jak kriodestrukcja czy elektrokoagulacja, połączenie nabłonka płaskonabłonkowego i cylindrycznego zostaje przesunięte do kanału szyjki macicy. A podczas leczenia dysplazji laserem tak się nie dzieje. Połączenie pozostaje w okolicy ectocervix, dzięki czemu kontrola endoskopowa będzie znacznie łatwiejsza.

Wskazania do niszczenia laserem: pseudoerozja i inne choroby podstawowe szyjki macicy, w tym leukoplakia prosta, polipy, kłykciny, endometrioza. Ponadto ekspozycja laserowa jest przepisywana pacjentom ze stanami przedrakowymi (dysplazja dowolnego stopnia, erytroplakia, leukoplakia z atypią). Zniszczenie laserowe jest również możliwe w przypadku przedinwazyjnej postaci raka, gdy guz zlokalizowany jest w części pochwowej. Ponadto leczenie laserem stosuje się w przypadku chorób, w przypadku których istnieje ryzyko nawrotu w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego lub innych metod niszczenia..

Laser jest przeciwwskazany w ostrych procesach zapalnych (niezależnie od ich lokalizacji), nowotworach złośliwych. Inne przeciwwskazania to: rozpowszechnienie zmian patologicznych w ponad dwóch trzecich kanału szyjki macicy, nieprawidłowe wydzielanie.

Główną wadą tej metody jest odczuwalny ból. Wskaźnik nawrotów sięga 20%.

Leczenie chorób szyjki macicy falami radiowymi

Wynik metody fal radiowych jest podobny do ekspozycji laserowej, ale nie jest to wypalenie, ale wycięcie patologicznych tkanek. Do zabiegu wykorzystywane są urządzenia Surgitron lub Fotek.

Zalety metody: możliwość badania histologicznego usuniętych tkanek, brak konieczności szycia, znieczulenie miejscowe.

Wskazania są takie same jak przy laseroterapii: wszystkie podstawowe choroby szyjki macicy, dysplazja dowolnego stopnia, erytroplakia, leukoplakia z atypią.

Przeciwwskazania do terapii falami radiowymi: ostre choroby zapalne i infekcyjne układu moczowo-płciowego, dysplazja szyjki macicy III stopnia, rak szyjki macicy, polipy górnej jednej trzeciej kanału szyjki macicy.

Leczenie chemikaliami

Łagodne zmiany w szyjce macicy są obecnie skutecznie leczone lekiem o nazwie „solkovagin”. Jest to roztwór zawierający kwas szczawiowy, octowy, azotowy oraz cytrynian cynku. Solkovagin kauteryzuje erozję szyjki macicy, badanie kontrolne przeprowadza się po kilku dniach. Jeśli obszar patologiczny nie wygoił się, przeprowadza się jeszcze jeden zabieg, a badanie kontrolne powtarza się po miesiącu. Możliwe jest również użycie innego leku - vagotil. Zwilżony nim tampon nakłada się na miejsce erozji na trzy minuty. Procedura jest powtarzana 2 lub 3 razy w tygodniu. Pełny kurs składa się zwykle z 10-12 zabiegów.

Konizacja (diathermoelectroexcision)

Stożkowe wycięcie niezdrowej tkanki szyjki macicy za pomocą elektrochirurgii lub noża elektrycznego. Wierzchołek stożka wycięcia skierowany jest w stronę gardła wewnętrznego. Dzięki tej metodzie możliwe są takie same niepożądane konsekwencje, jak w przypadku diatermocoagulacji, ale są one znacznie wyraźniejsze. Jeśli podczas zabiegu wystąpi krwawienie, należy założyć podwiązki.

Konizacja jest stosowana w leczeniu pacjentów z następującymi patologiami: dysplazja, ektopia, ektropia. Wskazaniem do konizacji jest także dysplazja u pacjentek, które w przeszłości przeszły już zabieg destrukcji, a ich strefa transformacji przesunęła się do kanału szyjki macicy. Przemieszczenie może również wystąpić wraz z wiekiem (u pacjentów po czterdziestce). Tacy pacjenci są również wskazani do leczenia dysplazji z konizacją. Metodę tę stosuje się również, gdy połączenie łagodnych / przedrakowych zmian z deformacjami i zmianami przerostowymi, z nawrotami u pacjentów po kriodestrukcji, waporyzacji laserowej lub termokoagulacji, z ciężką dysplazją lub jej położeniem w szyjce macicy.

Konizacja ma kilka przeciwwskazań. Należą do nich stany zapalne w sferze ginekologicznej, przechodzenie do sklepienia i ścian pochwy, uszkodzenie szyjki macicy, poważne zniekształcenie szyjki macicy w wyniku urazu, jeśli obejmuje sklepienie pochwy. Ponadto konizacja jest niepożądana w każdej poważnej chorobie..

Główną zaletą metody jest jej wysoka skuteczność, ponieważ umożliwia radykalne usunięcie patologicznej tkanki. Dodatkowo usuniętą tkankę można poddać dokładnemu badaniu histologicznemu..

Ale stosowanie tej metody może prowadzić do wielu poważnych komplikacji. Przede wszystkim mówimy o naruszeniach cyklu, krwawieniu, skróceniu kanału szyjki macicy lub szyi, endometriozie i metaplazji.

Amputacja szyjki macicy

Ta radykalna procedura jest stosowana, jeśli u pacjenta zdiagnozowano ciężką postać dysplazji..

Rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna szyjki macicy

Celem takiej interwencji jest znormalizowanie struktury szyi. Ta metoda pozwala utrzymać cykl menstruacyjny.

Usunięcie macicy

W niektórych przypadkach musisz uciec się do usunięcia macicy. Taka procedura jest wskazana w przypadku ciężkiej dysplazji, jeśli jest zlokalizowana w kanale szyjki macicy lub połączona z mięśniakami lub nowotworami jajnika. Decyzja o histerektomii może być podjęta również w przypadku nawrotów po innych metodach leczenia oraz w przypadkach, gdy cechy anatomiczne nie pozwalają na wykonanie elektroekspresji.

Jaki rodzaj leczenia, kiedy wybrać

Jeśli dysplazja jest umiarkowanie wyrażona, a pacjent nie ma jeszcze 40 lat, możliwa jest kriodestrukcja, koagulacja laserowa lub diatermoconizacja. Kobiety w wieku dojrzałym z ciężkimi deformacjami poddawane są amputacji nożem, laserowej lub diatermokonizacji, a następnie dokładnemu badaniu stopniowanych sekcji. Jeśli dysplazji towarzyszą mięśniaki lub choroba jajników, może być konieczne wytępienie.

Jeśli występuje ciężka postać dysplazji, w żadnym wypadku nie należy odkładać zabiegów leczniczych. Tacy pacjenci przechodzą krio- lub laserowe zniszczenie lub zalecana jest diatermoconizacja.

W przypadku dysplazji nabłonkowych, raka śródnabłonkowego i raka mikroinwazyjnego szyjkę macicy można usunąć za pomocą elektro-wycięcia w kształcie stożka. Zabieg wykonywany jest ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym. W przypadku jakichkolwiek problemów możliwy jest „szpital jednodniowy”. Po zabiegu przeprowadza się badanie histologiczne usuniętego materiału. Na podstawie jego wyników opracowywany jest plan dalszej terapii. Szczególne znaczenie ma badanie cech morfologicznych linii resekcyjnej, w której mogą wystąpić zmiany martwicze. Przy deformacjach bardzo trudno jest kontrolować linię resekcji, dlatego w takich przypadkach wycięcie w kształcie stożka łączy się z krioterapią..

Jeśli patologiczny proces obejmuje sklepienia pochwy, macica jest usuwana z górnej jednej trzeciej pochwy.

Zapobieganie chorobom szyjki macicy

Na rokowanie stanów przedrakowych wpływają następujące czynniki: wyniki badania cytologicznego wymazów (z szyjki macicy i kanału szyjki macicy) oraz rodzaj wirusa brodawczaka. Obecnie aktywnie dyskutowana jest opinia, że ​​cytologiczne badania przesiewowe nie są tak skuteczne, jak badania masowe w przypadku identyfikacji DNA onkogennych typów tego wirusa..

Pacjenci leczeni z powodu dysplazji powinni znajdować się pod regularną kontrolą lekarską. W I stopniu dysplazji badania kontrolne wykonywane są co pół roku. W cięższych postaciach co trzy miesiące. Jeśli podczas badań kontrolnych wykryto oznaki atypii, wymagana jest dalsza diagnostyka i leczenie w placówce onkologicznej..

Po zastosowaniu metod radykalnych wymagane są regularne badania cytologiczne, bakterioskopowe i kolpocervikoskopowe. Jak wiadomo, dysplazja zwykle powraca pod koniec 1 roku po leczeniu lub na początku 2. Dlatego usunięcie pacjenta z rejestru jest możliwe dopiero po 2 latach..

Główne środki zapobiegania patologiom szyjki macicy to: kultura stosunków seksualnych, regularne wizyty u ginekologa i terminowe leczenie chorób zapalnych, korekta nieprawidłowości miesiączkowania, stosowanie odpowiedniej antykoncepcji, zapobieganie poronieniom, prawidłowe prowadzenie porodu.

Należy pamiętać, że zmiany przedrakowe w szyjce macicy to bardzo poważna patologia. Dlatego bardzo ważna jest terminowa dokładna diagnoza i prawidłowe leczenie. Ciężkie postacie dysplazji i raka przedinwazyjnego leczone są tylko w placówkach onkologicznych o ugruntowanej pozycji w badaniach histologicznych.

Choroby szyjki macicy

I. Egzo - i zapalenie szyjki macicy

Jest to zapalenie błony śluzowej egzo- i szyjki macicy, które może być spowodowane zarówno przez mikroflorę oportunistyczną (paciorkowce, gronkowce, Escherichia coli), jak i infekcję układu moczowo-płciowego (myko-, ureaplazmoza, rzęsistkowica, chlamydie, infekcje wirusowe).

Nie ma specyficznych klinicznych objawów zapalenia, najczęściej choroba objawia się pojawieniem się obfitszego wydzielania z dróg rodnych (leucorrhoea), bardzo rzadko tępy ból w podbrzuszu, związany głównie z chorobami współistniejącymi (zapalenie cewki moczowej, zapalenie pęcherza).

Badanie ginekologiczne ujawnia przekrwienie w okolicy gardła zewnętrznego, wydzielinę śluzową lub ropną.

Kolposkopia pomaga nie tylko zdiagnozować zapalenie szyjki macicy, ale czasami wyjaśnia jego etiologię.

Tak więc, zgodnie z obrazem kolposkopowym, można odróżnić zapalenie o etiologii chlamydii, wirusowej, drożdżakowej i rzęsistka..

W trichomaniakalnym zapaleniu szyjki macicy obserwuje się tak zwany objaw „szyjki macicy truskawkowej”, gdy podczas kolposkopii uwidacznia się niewielkie wybroczyny na szyjce macicy..

Rozlane zapalenie szyjki macicy Trichomonas

Drożdżycowemu zapaleniu szyjki macicy towarzyszy naprzemiennie występowanie „szorstkich” stref z „lakierowaną” powierzchnią, a także pojawienie się typowych tandetnych wydzielin na szyi i ścianach pochwy.

Typowym objawem wirusowego zapalenia szyjki macicy jest objaw „wielkiej erozji”, kiedy cała powierzchnia szyjki macicy jest jaskrawoczerwona ze zmianami.

Chlamydialnemu zapaleniu szyjki macicy towarzyszy obrzęk ektopowego nabłonka walcowatego, ogniska martwicy i owrzodzenia, śluzowo-ropne wydzieliny.

Aby wyjaśnić etiologię zapalenia, konieczne jest również wykonanie rozmazu na florę, hodowlę w zbiorniku i wrażliwość na antybiotyki z kanału szyjki macicy, zeskrobanie w kierunku infekcji układu moczowo-płciowego metodą PCR i test PAP w celu wykluczenia chorób podstawowych i przedrakowych.

Leczenie zależy od czynnika wywołującego stan zapalny i jego wrażliwości na antybiotyki.

Biorąc pod uwagę, że najczęściej przyczyną jest kilka patogenów, w leczeniu o działaniu przeciwzapalnym, przeciwbakteryjnym i przeciwgrzybiczym stosuje się leki miejscowe (Polygynax, Terzhinan, Klion-D, Betadin).

W przypadku rzeżączki, Trichomonas, opryszczkowej etiologii zapalenia szyjki macicy, doustne leki przeciwbakteryjne lub przeciwwirusowe są stosowane w połączeniu.

II. Prawdziwa erozja szyjki macicy

Dość często lekarze używają terminu „erozja szyjki macicy”, co oznacza odchylenia od normy przy oglądaniu gołym okiem. Zasadniczo te „odchylenia” okazują się być powszechną ektopią lub pseudo-erozją.

Prawdziwa erozja jest naruszeniem integralności nabłonka (wrzodu) i występuje rzadko w okresie rozrodczym..

W tym przypadku dochodzi do dystrofii i złuszczania wielowarstwowego nabłonka płaskiego z odsłonięciem podnabłonkowego zrębu..

Przyczyny prawdziwej erozji szyjki macicy.

1. Proces zapalny. Długotrwałe wydzielanie z zapaleniem jelita grubego i zapaleniem szyjki macicy o różnej etiologii prowadzi do patologicznych zmian w błonie śluzowej szyjki macicy, zwiększenia przepuszczalności nabłonka dla mikroorganizmów, jego dystrofii i złuszczania.

2. Uraz szyjki macicy. Mechaniczne uszkodzenie szyjki macicy podczas porodu i patologiczna reakcja na materiał szwu użyty do rekonstrukcji pęknięć, uraz szyjki macicy lusterkami podczas badania może być jedną z przyczyn pojawienia się prawdziwej erozji szyjki macicy.

3. Oparzenia szyjki macicy. Po leczeniu szyjki macicy różnymi metodami (chemo-, elektro-, kriodestrukcja) z reguły parch jest odrzucany, w wyniku czego tworzy się erozyjna powierzchnia, która stopniowo epitelizuje.

4. Zaburzenia troficzne. Grupą ryzyka dla tej choroby są pacjentki z wypadaniem macicy, gdy tkanki są deptane na lnie, a także pacjentki po radioterapii.

5. Brak równowagi hormonalnej. Istotną rolę w pojawieniu się prawdziwej erozji odgrywa niedobór żeńskich hormonów płciowych u kobiet po menopauzie. Brak estrogenów prowadzi do ścieńczenia błony śluzowej, zmniejszonego wydzielania gruczołów, suchości, w efekcie czego tkanki stają się bardziej wrażliwe.

6. Inne powody. Do pojawienia się erozji mogą również przyczyniać się zaburzenia odporności, reakcje alergiczne, niedobory witamin i brak minerałów.

W przypadku kolposkopii prawdziwa erozja wygląda jak ubytek w nabłonku z wyraźnymi krawędziami i nierównym, nierównym dnem.

Zwykle po wykluczeniu procesu zapalnego wspomagającego erozję, po 1-2 tygodniach zaczyna on epitelializować.

Dlatego główną metodą leczenia, jako prawdziwej erozji, jest eliminacja składnika zapalnego. W leczeniu prawdziwej erozji szyjki macicy u kobiet po menopauzie stosuje się leczenie skojarzone, w tym eliminację czynnika urazowego, terapię przeciwzapalną i hormonalną.

Nie zapomnij o badaniu cytologicznym szyjki macicy przed leczeniem, aby wykluczyć poważniejszą patologię.

III. Leukoplakia szyjki macicy

Jest to uszkodzenie błony śluzowej szyjki macicy, które polega na zgrubieniu błony śluzowej i naruszeniu procesów jej keratynizacji, podczas gdy na powierzchni szyjki macicy tworzą się białe błony lub blaszki, płaskie lub wznoszące się nad powierzchnią.

W przypadku kolposkopii rozróżnia się trzy formy leukoplakii szyjki macicy:

• płaska leukoplakia - białawe obszary są na tym samym poziomie co normalny wielowarstwowy nabłonek płaskonabłonkowy;
• brodawkowata leukoplakia - powierzchnia szyjki macicy wygląda na nierówną ze względu na nawarstwianie się dotkniętych obszarów jeden na drugim i ich uniesienie nad powierzchnią;
• leukoplakia erozyjna - przy kolposkopii, oprócz leukoplakii na szyjce macicy, w dotkniętym obszarze określa się obszary nadżerkowe lub pęknięcia.

Zgodnie z wnioskiem histologicznym wyróżnia się prostą leukoplakię szyjki macicy (lub bez atypii) i leukoplakię z atypią.

Prosta leukoplakia charakteryzuje się pogrubieniem warstwy podstawnej i ziarnistej warstwowego nabłonka płaskiego oraz zjawiskiem parakeratozy.

Przyczyna tego procesu nie jest w pełni zrozumiała, ale wśród możliwych przyczyn jest naruszenie hormonalnego tła kobiety, uraz szyjki macicy, czynniki zakaźne i chemiczne.

Leukoplakia z atypią odnosi się do chorób przedrakowych i polega na pojawieniu się nadczynności komórek podstawnych i komórek atypowych. W 15-75% przypadków może dojść do przedinwazyjnego raka płaskonabłonkowego.

Kolposkopia w tym przypadku nie pozwala na dokładne różnicowanie choroby.

Jedyną metodą diagnostyczną jest badanie cytologiczne, a lepsze badanie histologiczne.

W tym celu wykonuje się test PAP lub biopsję miejsca leukoplakii.

W przypadku potwierdzenia prostej leukoplakii na poziomie histologicznym leczenie nie jest wymagane, z wyjątkiem obserwacji i testu PAP raz w roku.

W przypadku wykrycia atypowych komórek w badaniu histologicznym metodą leczenia jest „kauteryzacja” leukoplakii szyjki macicy na fali radiowej w 5-7 dniu cyklu miesiączkowego, w zaawansowanych przypadkach stosuje się konizację szyjki macicy.

Stosowanie tamponów z olejkiem z rokitnika, aloesem i dziką różą jest niedopuszczalne, ponieważ prowokuje szybki wzrost złośliwych komórek!

IV. Endometrioza szyjki macicy

Zgodnie z literaturą, w prawie 20% przypadków endometrioza szyjki macicy jest wynikiem diatermocoagulacji. Ponadto niektórzy badacze przypisują chirurgię plastyczną, aborcję i poród przyczynom rozwoju endometriozy szyjki macicy. Zakłada się, że endometrium jest wprowadzane do uszkodzonej błony śluzowej szyjki macicy, tworząc ogniska heterotopii.

Kiedy endometrioza jest zlokalizowana tylko w pochwowej części szyjki macicy, choroba może przebiegać bezobjawowo lub towarzyszyć jej pojawienie się rozmazującej ciemnobrązowej wydzieliny przed i po miesiączce.

Wraz z wprowadzeniem ognisk endometrioidalnych do błony śluzowej kanału szyjki macicy dochodzi do połączenia zespołu bólowego, który zmienia jego intensywność w zależności od fazy cyklu.

Podczas kolposkopii ogniska endometriozy wyglądają jak cysty o czerwonawym kolorze, do 5 mm, aw dniach menstruacji powiększają się i stają się fioletowo-sinicowe.

Ponadto przed leczeniem konieczne jest wykonanie biopsji ognisk z wnioskiem histologicznym, aby wykluczyć procesy złośliwe.

Radykalną metodą leczenia endometriozy szyjki macicy, a także innych postaci tej choroby, jest zabieg chirurgiczny. W 6-7 dniu cyklu wykonuje się niszczenie ognisk za pomocą lasera lub fal radiowych.

Nawrót choroby po tym jest niezwykle rzadki..

V. Przedrakowe choroby szyjki macicy

Według literatury rak szyjki macicy zajmuje trzecie miejsce wśród złośliwych chorób układu rozrodczego u kobiet. Co roku na całym świecie rejestruje się do 500 000 nowych przypadków raka szyjki macicy.

Ale rak nie pojawia się z prędkością błyskawicy, mijają dziesiątki lat, zanim prekursor zamieni się w złośliwy proces. Można temu zapobiec poprzez wczesną diagnostykę i leczenie zmian przedrakowych..

Trudność w rozpoznaniu polega na tym, że nawet wyraźny proces przebiega bezobjawowo, dlatego tak ważne jest, aby przynajmniej raz w roku był badany przez ginekologa.

Wiele badań dowodzi, że powstawanie procesów przedrakowych rozpoczyna się od zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego, który następnie zaburza strukturę strukturalną komórek, wpływając przede wszystkim na jądra komórek.

Zgodnie z klasyfikacją systemu Bethesda są one klasyfikowane jako LSIL (płaskonabłonkowe zmiany śródnabłonkowe o niskim stopniu istotności).

Kłykciny powstają w wyniku zakażenia wirusem brodawczaka i są to narośle tkanki łącznej pokryte warstwowym nabłonkiem płaskonabłonkowym.

Przydziel brodawki narządów płciowych i płaskie.

Brodawki płaskie w 10% przypadków mogą być złośliwe w ciągu 2 lat, są niewidoczne gołym okiem i rozpoznaje się je po rozszerzonej kolposkopii.

Leczenie brodawek narządów płciowych polega na laserowej chirurgii dotkniętych zmian chorobowych z dalszą terapią przeciwwirusową i immunomodulującą.

Łagodna dysplazja (CIN I)

Zmiany w strukturze komórkowej dotyczą tylko dolnych warstw wielowarstwowego nabłonka płaskiego.

Z reguły zmiany te powstają w wyniku procesu zapalnego i albo zanikają po terapii przeciwzapalnej, albo same ustępują.

W 10-15% przypadków mogą przekształcić się w umiarkowaną dysplazję.

Umiarkowana dysplazja (CIN II)

Charakteryzuje się tym, że zmiany w komórkach wpływają na wyższe warstwy.

W 20% przypadków trafia do CIN III, aw 5% do raka szyjki macicy.

Ciężka dysplazja (CIN III) i rak in situ

W CIN III zmiany w komórkach charakteryzują się pojawieniem się dużych jąder lub kilku jąder na wszystkich warstwach błony śluzowej. Oznaki dojrzewania i różnicowania normalnych komórek można znaleźć tylko w najbardziej powierzchownych warstwach..

W przypadku raka in situ komórki nie różnią się budową od komórek rakowych, ale zmiany te nie wyszły jeszcze poza błonę śluzową.

Biorąc pod uwagę, że można łączyć różne stopnie dysplazji, aby wyjaśnić etap i przed rozpoczęciem leczenia, konieczne jest wykonanie celowanej biopsji podejrzanych obszarów, a następnie badanie histologiczne..

W CIN I-II leczenie rozpoczyna się lekami przeciwzapalnymi, a po 2 tygodniach przeprowadza się powtórne badanie cytologiczne.

Ponadto, jeśli w kompleksie wykryta zostanie infekcja wirusem brodawczaka, można zastosować terapię przeciwwirusową i immunomodulującą.

Jeśli zmiany utrzymują się podczas ponownego badania, najskuteczniejszą metodą leczenia jest laserowa koagulacja szyjki macicy.

Jest to zabieg ambulatoryjny wykonywany w 4-7 dniach cyklu. Pełna epitelializacja skoagulowanej powierzchni następuje po 4-6 tygodniach od zabiegu.

Następnie co 6 miesięcy konieczna jest obserwacja dynamiczna z badaniem cytologicznym..

W przypadku CIN III i raka in situ taktyki wyczekujące są niedopuszczalne, konieczne jest natychmiastowe zwężenie szyjki macicy - amputacja szyjki macicy z późniejszym badaniem histologicznym materiału.

Zabieg wykonywany jest w szpitalu w znieczuleniu ogólnym. W takim przypadku możesz skorzystać z różnych technik: fal radiowych, laserowych, elektrochirurgicznych lub po prostu chirurgicznych.

Wadą techniki laserowej jest zwęglenie brzegów materiału, co utrudnia dalszą diagnostykę, ale ryzyko krwawienia jest dużo mniejsze niż po zastosowaniu metody chirurgicznej..

W ostatnich latach szeroko stosowana jest metoda fal radiowych lub plazmy argonowej z wykorzystaniem specjalnej pętli, która eliminuje obie te wady..

Po manipulacji konieczna jest również obserwacja lekarska 1 p na 3 miesiące.

Vi. Rak szyjki macicy

Objawy kliniczne pojawiają się dopiero w późniejszych stadiach, we wczesnych stadiach - choroba przebiega bezobjawowo!

Ponadto wszystkie objawy są niespecyficzne i mogą być oznaką wielu innych chorób ginekologicznych..

Najczęstsze skargi to:

• Krwawienie po stosunku, badanie przez ginekologa
• Krwawe wydzieliny u kobiet po menopauzie
• Zmiany w czasie trwania i charakterze miesiączki
• Ból lub dyskomfort w dolnej części brzucha

Dlatego rozpoznanie raka szyjki macicy jest tak trudne. Głównymi metodami wczesnego rozpoznania choroby są systematyczne przechodzenie testu PAP i kolposkopia.

Leczenie polega na kompleksowym zastosowaniu środków chirurgicznych, radioterapii i chemioterapii.

Obecnie leczenie chirurgiczne polega na oszczędniejszym w porównaniu z operacją Wertheima-Meigsa histerektomii - usunięciu macicy wraz z szyjką macicy. Kwestia przydatków ustalana jest indywidualnie w zależności od wieku i częstości występowania procesu.

W ostatnich latach coraz więcej badań wskazuje na skuteczniejsze łączne stosowanie radioterapii i chemioterapii. Chociaż to leczenie prowadzi do poważniejszych powikłań i jest trudniejsze do tolerowania przez pacjentów.

Prognozy dotyczące tej choroby są dość korzystne. We wczesnych stadiach 5. przeżywalność wynosi ponad 90%, w drugim lub trzecim od 30 do 60%, aw czwartym około 10%..

• Konsultacja specjalisty, położnika-ginekologa
• Rozszerzona kolposkopia
• Badanie onkocytologiczne szyjki macicy
• Definicja HPV
• Leczenie chirurgiczne z wykorzystaniem energii fal radiowych lub plazmy argonowej

Leczenie przedrakowych chorób szyjki macicy

O aktualnych zmianach w COP dowiesz się stając się uczestnikiem programu opracowanego wspólnie z Sberbank-AST CJSC. Studenci, którzy pomyślnie opanowali program, otrzymują certyfikaty o ustalonej formie.

Program został opracowany wspólnie z ZAO Sberbank-AST. Studenci, którzy pomyślnie opanowali program, otrzymują certyfikaty o ustalonej formie.

Pismo Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 2 listopada 2017 r. N 15-4 / 10 / 2-7676 w sprawie kierunku zaleceń klinicznych (protokół leczenia) „Łagodne i przednowotworowe choroby szyjki macicy z perspektywy profilaktyki raka”

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej przesyła zalecenia kliniczne (protokół leczenia) „Łagodne i przedrakowe choroby szyjki macicy z pozycji profilaktyki raka”, opracowane zgodnie z art. 76 ustawy federalnej z dnia 21 listopada 2011 r. N 323-FZ „Podstawy ochrony zdrowia obywateli Rosji Federacja ”, do wykorzystania w pracy szefów organów ochrony zdrowia podmiotów wchodzących w skład Federacji Rosyjskiej przy opracowywaniu ustawowych aktów prawnych, kierowników organizacji medycznych zapewniających opiekę położniczo-ginekologiczną, a także do wykorzystania w procesie edukacyjnym.

Zastosowanie: 54 litry. w 1 egzemplarzu.

TELEWIZJA. Yakovleva

ZAAKCEPTOWANY PRZEZ:
Prezes Towarzystwa Rosyjskiego
położnicy-ginekolodzy
akademik RAS, profesor
V.N. Serov

02 listopada 2017.

ZGODA:
Główny niezależny specjalista
Ministerstwo Zdrowia Rosji
Federacja Położnictwa i Ginekologii,
akademik RAS, profesor
L.V. Adamian
02 listopada 2017.

Łagodne i przedrakowe choroby szyjki macicy z perspektywy profilaktyki raka

Wytyczne kliniczne
(protokoły diagnostyki i postępowania z pacjentami)

Zespół autorów

Adamyan Leyla Vladimirovna - akademik Rosyjskiej Akademii Nauk, profesor, Czcigodny Naukowiec Federacji Rosyjskiej, Zastępca Dyrektora ds. Prac Naukowych Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Narodowe Medyczne Centrum Badań Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii im. Akademika V.I. Kułakowa” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Główny Niezależny Specjalista w dziedzinie położnictwa Opieka zdrowotna Federacji Rosyjskiej, Kierownik Wydziału Medycyny Rozrodu i Chirurgii, FGBOU VO "Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii im. A.I. Evdokimova" Ministerstwa Zdrowia Rosji, członek Prezydium Rosyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (Moskwa)

Artymuk Natalya Vladimirovna - doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Kliniki Położnictwa i Ginekologii N 2, Federalna Państwowa Instytucja Edukacji Budżetowej Szkolnictwa Wyższego „Państwowy Uniwersytet Medyczny w Kemerowie” Ministerstwa Zdrowia Rosji, główny niezależny specjalista Ministerstwa Zdrowia Rosji ds. Położnictwa i ginekologii w Syberyjskim Okręgu Federalnym, prezes Kemerowo Państwowego Uniwersytetu Medycznego położnicy-ginekolodzy ”, członek zarządu Rosyjskiego Towarzystwa Położników-Ginekologów (Kemerowo)

Ashrafyan Levon Andreevich - akademik Rosyjskiej Akademii Nauk, profesor, kierownik Katedry Onkoginekologii Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Rosyjskie Centrum Naukowe Rentgenoradiologii” Ministerstwa Zdrowia Rosji, Honorowy Doktor Federacji Rosyjskiej, członek Amerykańskiego Stowarzyszenia Ginekologów-Laparoskopistów (Moskwa)

Baranow Igor Iwanowicz - doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Wydziału Organizacyjno-Metodycznego Służby Wsparcia Naukowego i Organizacyjnego Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Narodowe Medyczne Centrum Badań Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii im. Akademika V.I. Kułakowa” Ministerstwa Zdrowia Rosji, członek Rosyjskiego Towarzystwa Położników - ginekolodzy (Moskwa)

Bayramova Gyuldana Raufovna - doktor nauk medycznych, Kierownik Działu Klinicznego Wydziału Naukowo-Poliklinicznego Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Narodowe Medyczne Centrum Badań Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii im. Akademika V.I. Kułakowa” Ministerstwa Zdrowia Rosji, członek Rosyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (St. Moskwa)

Belokrinitskaya Tatyana Evgenievna - doktor nauk medycznych, profesor, honorowy doktor Federacji Rosyjskiej, kierownik. Kierownik Kliniki Położnictwa i Ginekologii FPK i Kadra Nauczycielska Państwowej Akademii Medycznej Chita, członek Zarządu Rosyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów, Prezes Transbaikal Society of Obstetricians and Gynecologists (Chita)

Bashmakova Nadezhda Vasilievna - doktor nauk medycznych, profesor, honorowy doktor Federacji Rosyjskiej, dyrektor Uralskiego Instytutu Ochrony Macierzyństwa i Dzieciństwa Ministerstwa Zdrowia Rosji, główny niezależny położnik-ginekolog Uralskiego Okręgu Federalnego, członek Rosyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów ( Jekaterynburg)

Zarochentseva Nina Viktorovna - dr n. Med., Główny badacz, Moskiewski Regionalny Instytut Badawczy Położnictwa i Ginekologii, Profesor Wydziału Położnictwa i Ginekologii, Wydział Zaawansowanego Kształcenia Lekarzy, Moskiewski Regionalny Badawczy Instytut Kliniczny im. F. Vladimirsky ”, członek Rosyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (Moskwa)

Krasnopolsky Vladislav Ivanovich - akademik Rosyjskiej Akademii Nauk, profesor, prezes Państwowej Budżetowej Opieki Zdrowotnej Obwodu Moskiewskiego "Moskiewski Regionalny Instytut Badawczy Położnictwa i Ginekologii" (Moskwa)

Kolomiets Larisa Aleksandrovna - doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Zakładu Ginekologii Instytutu Badawczego Onkologii Federalnej Państwowej Budżetowej Instytucji Naukowej "Tomsk National Research Medical Centre of the Russian Academy of Sciences", honorowy naukowiec

Korolenkova Lyubov Ivanovna - doktor nauk medycznych, profesor, starszy pracownik naukowy Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Narodowe Medyczne Centrum Badań Onkologicznych im. N.N. Błochina” (Moskwa)

Minkina Galina Nikolaevna - doktor nauk medycznych, profesor Katedry Położnictwa i Ginekologii Wydziału Lekarskiego Federalnej Państwowej Budżetowej Instytucji Szkolnictwa Wyższego „Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii im. A.I. Evdokimova” Ministerstwa Zdrowia Rosji; członek Rosyjskiego Towarzystwa Antykoncepcji; członek "Association for Cervical Pathology and Colposcopy", członek Rosyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (Moskwa)

Prilepskaya Vera Nikolaevna - doktor nauk medycznych, profesor, honorowy naukowiec Federacji Rosyjskiej, Zastępca Dyrektora ds. Badań Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Narodowe Medyczne Centrum Badań Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii im. Akademika V.I. Kułakow”, członek Prezydium Rosyjskiego Towarzystwa Położników -ginekolodzy, prezes Association for Cervical Pathology and Colposcopy, członek Rady Dyrektorów European Society for Contraception i European Council for the Prevention of Cervical Cancer, członek European Association for Cervical Pathology and Colposcopy (Moskwa)

Polonskaya Natalya Yurievna - doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Centralnego Międzydyscyplinarnego Laboratorium Diagnostyki Klinicznej GBUZ „Miejska Poliklinika N 117 Moskiewskiego Wydziału Zdrowia” (Moskwa)

Rogovskaya Svetlana Ivanovna - doktor nauk medycznych, profesor Zakładu Położnictwa i Ginekologii Rosyjskiej Akademii Medycznej Ustawicznego Kształcenia Zawodowego Ministerstwa Zdrowia Rosji, Główny Pracownik Badawczy Narodowego Centrum Badań Medycznych w zakresie Rehabilitacji i Balneologii Ministerstwa Zdrowia Rosji, Prezes Rosyjskiego Towarzystwa Narządów Płciowych infekcje i neoplazja (Moskwa)

Uvarova Elena Vitalievna - doktor nauk medycznych, profesor, honorowy naukowiec Federacji Rosyjskiej, Kierownik II Oddziału Ginekologicznego (dla dzieci i młodzieży) Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Narodowe Centrum Badań Medycznych w Położnictwie, Ginekologii i Perinatologii im. Akademika V.I. Kułakowa” Ministerstwa Zdrowia Rosja, profesor Wydziału Położnictwa, Ginekologii, Perinatologii i Reproduktologii Instytutu Kształcenia Zawodowego Lekarzy Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. IM. Sechenov, Ministerstwo Zdrowia Rosji (Uniwersytet Sechenov), główny niezależny specjalista ginekologii dziecięcej i młodzieżowej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Przewodniczący Międzyregionalnej Organizacji Publicznej „Stowarzyszenie Ginekologów Dziecięcych i Młodzieży”, członek Rosyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (Moskwa)

Filippov Oleg Semenovich - Doktor Nauk Medycznych, Profesor, Honorowy Doktor Federacji Rosyjskiej, Zastępca Dyrektora Departamentu Opieki Medycznej dla Dzieci i Służby Położniczej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, członek Prezydium Rosyjskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów, Profesor Oddziału Medycyny Rozrodu i Chirurgii HE FPDO FSBEI " Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medycyny i Stomatologii im. A.I. Evdokimova "Ministerstwo Zdrowia Rosji (Moskwa)

Shabalova Irina Petrovna - doktor nauk medycznych, profesor, profesor Wydziału Klinicznej Diagnostyki Laboratoryjnej Rosyjskiej Akademii Medycznej Ustawicznego Kształcenia Zawodowego Ministerstwa Zdrowia Rosji, Prezes Stowarzyszenia Cytologów Klinicznych (Moskwa)

Słowa kluczowe

Ectopia szyjki macicy

Erozja szyjki macicy

Ektropion szyjki macicy

Leukoplakia szyjki macicy

Dysplazja szyjki macicy

Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy

Rak in situ, rak przedinwazyjny

Rak szyjki macicy

Choroby przenoszone drogą płciową

Lekkie uszkodzenie nabłonka

Poważne uszkodzenie nabłonka

Szczepienie przeciwko wirusowi HPV

Lista skrótów

ABE - nabłonek aceto-biały

AZT - nietypowa strefa transformacji

ACC - nietypowe zdjęcia kolposkopowe

WHO - Światowa Organizacja Zdrowia

HPV - wirus brodawczaka ludzkiego

HPV VKR - wirus brodawczaka ludzkiego o dużym ryzyku rakotwórczości

HPV NKR - wirus brodawczaka ludzkiego o niskim ryzyku rakotwórczości

STI - Infekcje przenoszone drogą płciową

DNA - kwas dezoksyrybonukleinowy

Choroby przenoszone drogą płciową - choroby przenoszone drogą płciową

ZT - strefa transformacji

ELISA - enzymatyczny test immunologiczny

LShM - leukoplakia szyjki macicy

ICD 10 - International Classification of Diseases 10 rewizja

NLF - awaria fazy lutealnej

Pap test - test cytologiczny Papanicolaou

PVI - zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego

PIF - bezpośrednia immunofluorescencja

PCR - reakcja łańcuchowa polimerazy replikacji (kopiowania) cząsteczek DIC

RCT - randomizowane badanie kontrolowane

RNA - kwas rybonukleinowy

RT PCR - reakcja łańcuchowa polimerazy w czasie rzeczywistym

Rak szyjki macicy - rak szyjki macicy

EHVCh (aparat, konizacja) - wysokiej jakości elektrochirurgia (e)

ACOG - American College of Obstetrics and Gynecology

ASCCP - American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology)

Nietypowe komórki płaskonabłonkowe ASC-H nie mogą wykluczyć HSIL (nietypowe komórki płaskonabłonkowe, nie można wykluczyć poważnych uszkodzeń)

ASCUS - atypowe komórki płaskonabłonkowe - o nieokreślonym znaczeniu

CAP / ASCCP - College of American Pathologists i American Society of Colposcopy and Cervical Pathology

CGIN - Śródnabłonkowa neoplazja gruczołowa szyjki macicy (śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy)

CIN - Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy)

CIN2-3 / CIS ciężka śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy, w tym rak przedinwazyjny

CIS - carcinoma in situ (rak przedinwazyjny)

Digene Hybrid Capture II - metoda podwójnego przechwytywania hybrydowego

FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics (International Federation of Gynecology and Obstetrics)

НС2 (Hybrid Capture 2) DNA HPV HR - test wychwytywania hybrydowego 2 dla HPV DNA BKR

HSIL (płaskonabłonkowe zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia) - płaskonabłonkowe zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia

IARC - International Agency for Research on Cancer (International Agency for the Study of Malignant Tumors)

LBC - cytologia płynna (analiza cytologiczna cieczy)

LEEP - Loop Electrosurgical Excision Procedure (elektrochirurgiczne wycięcie pętli)

LLETZ - elektrochirurgiczne wycięcie dużej pętli strefy transformacji LSIL (zmiany śródnabłonkowe o niskim stopniu złośliwości) - płaskonabłonkowa zmiana śródnabłonkowa niskiego stopnia

Qvintip (samokontrola Step-by-Step) - "Kvintip" (Szwecja) - przyrząd do samodzielnego pobierania materiału ze sklepienia pochwy i szyjki macicy, odpowiednik urządzenia "ja sam" (Rosja).

TBS (Terminological Betesda system) - cytologiczna klasyfikacja stanu nabłonka szyjki macicy

VLP (Virus-like Particles) - cząsteczki wirusopodobne

N72 Zapalna choroba szyjki macicy

Zapalenie szyjki macicy z erozją lub ektropium lub bez

W razie potrzeby zidentyfikuj czynnik zakaźny, użyj dodatkowego kodu (B95 - B97)

Nie obejmuje: erozji i ektropium bez zapalenia szyjki macicy (N86)

(Etiologię procesu zapalnego można wyjaśnić za pomocą drugiego i trzeciego kodu: gruźlica A18.1, zakażenie gonokokami A54.0, chlamydie A56.0, rzęsistki A59.0, opryszczka A60.0, kandydoza B37, wirusy brodawczaka B97.7, B95-97 bakteryjne, wirusy i inne czynniki zakaźne powodujące stany zapalne).

Klasyfikacja ICD 10

N81.2 Wypadnięta szyjka macicy

N84.1 Polip szyjki macicy

N86 Erozja i ektropia szyjki macicy, w tym owrzodzenie odleżynowe (troficzne), wywinięcie szyjki macicy, wykluczone powiązanie z chorobami zapalnymi szyjki macicy, w tym zapaleniem szyjki macicy, zapaleniem szyjki macicy, zapaleniem szyjki macicy (N72)

N88.0 Leukoplakia szyjki macicy

N87 Dysplazja szyjki macicy (śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy), wykluczony rak szyjki macicy in situ (D06)

N87.0 Łagodna dysplazja szyjki macicy, śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy I stopnia (CIN I).

Płaskonabłonkowe zmiany śródnabłonkowe niskiego stopnia (LSIL).

N87.1 Umiarkowana dysplazja szyjki macicy, w tym śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy II stopnia (CIN II)

N87.2 Ciężka dysplazja szyjki macicy, nieuwzględniona w innych określonych grupach chorób, z wyłączeniem śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy stopnia III (CIN III) z lub bez wskazań ciężkiej dysplazji i raka szyjki macicy in situ (D06)

D06 Rak in situ szyjki macicy

Obejmuje: śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN III) z lub bez wzmianki o ciężkiej dysplazji / Nie obejmuje: czerniak szyjki macicy in situ (D03.5) ciężka dysplazja szyjki macicy BNO (N87.2)

N87.9 Dysplazja szyjki macicy, nie określona

N88 Inne niezapalne choroby szyjki macicy

Nie obejmuje: choroby zapalnej szyjki macicy (N72), polipa szyjki macicy (N84.1)

N88.0 Leukoplakia szyjki macicy

N88.1 Stare pęknięcie szyjki macicy

Nie obejmuje: aktualny położniczy uraz szyjki macicy (O71.3)

N88.2 Zwężenie i zwężenie szyjki macicy

Wyłączone: jako powikłania porodu (O65.5)

N88.3 Niewydolność szyjki macicy

Badanie i opieka w przypadku (podejrzewanej) niewydolności szyjki macicy poza ciążą

N88.4 Przerostowe wydłużenie szyjki macicy

N88.8 Inne określone niezapalne choroby szyjki macicy

Nie obejmuje: aktualny uraz (O71.3)

N88.9 Niezapalna choroba szyjki macicy, nie określona

A63.0 Brodawki odbytowo-płciowe (weneryczne)

N95.2 Pomenopauzalne zanikowe zapalenie pochwy

Klasyfikacja kliniczna

Erozja szyjki macicy i ektropion szyjki macicy są klasyfikowane przez Międzynarodową Federację Patologii Szyjki Macicy i Kolposkopii (Rio de Janeiro, 2011) jako niespecyficzne zmiany w szyjce macicy. Ektropium dzieli się na wrodzone i pourazowe [1, 2, 3].

Leukoplakia szyjki macicy bez atypii komórkowej jest klasyfikowana jako rogowacenie lub hiperkeratoza z objawami atypii - dysplazja szyjki macicy. Międzynarodowa Federacja Patologii Szyjki Macicy i Kolposkopii (Rio De Janeiro, 2011) zaklasyfikowała LSM jako zmiany niespecyficzne z nieprawidłowym obrazem kolposkopowym [4]. Leukoplakia bez atypii komórkowej jest łagodną zmianą szyjki macicy i przy braku wirusa HPV nie staje się złośliwa [1, 3].

Nie ma ogólnie przyjętej klasyfikacji brodawek szyjki macicy. Tradycyjnie wyróżnia się kłykciny egzofityczne (szpiczaste hiperkeratotyczne, brodawkowate, grudkowe) i endofityczne (płaskie, odwrócone z lokalizacją w kryptach szyjki macicy) [3].

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (Rio De Janeiro, 2011), klasyfikuje się je jako inne zmiany w szyjce macicy [4].

Śródnabłonkowe nowotwory szyjki macicy - CIN - choroby przedrakowe szyjki macicy

Główną patologią szyjki macicy zagrażającą życiu kobiety jest rak szyjki macicy (CC). Wszystkie metody diagnostyczne i techniki badania szyjki macicy zostały opracowane z myślą o wczesnej diagnostyce różnicowej tej konkretnej choroby i jej obligatoryjnego stanu przedrakowego.

Rak szyjki macicy jest częstym nowotworem złośliwym, który idealnie spełnia wymagania stawiane chorobom poddawanym wysoce skutecznym i opłacalnym badaniom przesiewowym: duża chorobowość i znaczenie społeczne, widoczność postaci, długi okres stanu przedrakowego z możliwością wczesnej diagnozy i wysoce skutecznym leczeniem z zachowaniem płodności, dostatecznie czułymi i specyficznymi badaniami.

Śródnabłonkowe neoplazje szyjki macicy (CIN) o trzech stopniach są zapoczątkowane przez przetrwałe zakażenie wirusami brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka rakotwórczości (HPV HCR), które wspomagają progresję zmian do inwazji. CIN I z dużym prawdopodobieństwem regresji do CIN II-III są prawdziwymi zmianami przedrakowymi. Wyprzedzają raka szyjki macicy od kilku lat, a nawet dziesięcioleci. W tak długim okresie CIN można wykryć i wyleczyć przed rozwojem raka inwazyjnego za pomocą prostych wycięć zachowujących narząd.

NB! Każdy przypadek raka inwazyjnego jest wynikiem utraconych możliwości diagnozowania i leczenia CIN.

Historycznie rzecz biorąc, główną metodą rozpoznawania raka szyjki macicy było badanie cytologiczne materiału złuszczającego z szyjki macicy, zaproponowane przez Papanikolaou w latach czterdziestych ubiegłego wieku..

Zrozumienie roli HPV w kancerogenezie raka szyjki macicy doprowadziło do opracowania dwóch ważnych podejść do profilaktyki: szczepień przeciwko HPV i testów na obecność HPV do badań przesiewowych oraz wczesnej diagnostyki raka szyjki macicy i raka szyjki macicy.

W naturalnej historii HPV VKR 80–90% zakażonych samoistnie eliminuje wirusa w ciągu średnio 18–36 miesięcy bez rozwoju CIN [47]. Ryzyko rozwoju przedrakowego i raka szyjki macicy występuje tylko u kobiet z długotrwałym przetrwałym HPV HRS. Nowoczesne badania przesiewowe szyjki macicy obejmują testy na obecność wirusa HPV na różnych etapach. Zastosowanie testów na obecność wirusa HPV pozwala na wykrycie znacznie większej liczby zmian przedrakowych w porównaniu z samym badaniem cytologicznym i wydłużenie okresu między badaniami przesiewowymi do 5 lat [61]. Pod tym względem, mimo wzrostu kosztów pierwszego etapu, przesiew na dwóch instrumentach nie okazuje się droższy. W kontekście zakładanego powszechnego szczepienia przeciwko zakażeniu HPV HCR, testy na obecność HPV staną się podstawowym etapem badań przesiewowych jako najbardziej skuteczna i opłacalna opcja [67]..

Często stosowany w badaniach przesiewowych i diagnostycznych, półilościowy test HPV HC2, w porównaniu z metodą cytologiczną, ma wyższą czułość (94,6-97,3% versus 55-74%) i bardzo wysoką wartość predykcyjną wyniku ujemnego, bliską 100%, choć mniejszą swoistość w wykrywaniu ciężkich CIN [3, 41, 63, 75]. Dlatego w przypadku segregacji kobiet z wątpliwymi wynikami rozmazów cytologicznych preferowane jest oznaczenie HC2 w kierunku HPV niż powtórne badanie cytologiczne [41, 66]..

W 2012 roku w konsensusie College of American Pathologists i American Society of Colposcopy and Cervical Pathology zalecono ujednoliconą nomenklaturę histopatologiczną z jednym zestawem terminów diagnostycznych dla wszystkich przedinwazyjnych zmian dolnych dróg rodnych związanych z HPV [5, 67]. Nomenklatura ta odzwierciedla współczesną wiedzę na temat roli HPV w etiopatogenezie raka przedrakowego i szyjki macicy, pochwy i sromu, opiera się na różnicach w taktyce postępowania z pacjentem i sprzyja wzajemnemu zrozumieniu różnych lekarzy - cytologów, histologów, położników-ginekologów, onkologów [5, 6, 7, 67].

Obecnie do postawienia diagnozy cytologicznej najczęściej stosuje się klasyfikację Bethesda z dodatkiem 2015 r. (Tab. 1) [69, 48].

We współczesnych wytycznych dotyczących badań przesiewowych w kierunku CIN i raka szyjki macicy kobiety z ASCUS i bardziej wyraźnymi zmianami w rozmazach podlegają dalszemu badaniu [48]..

Ważne jest, aby ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL i AGC tylko w pewnym odsetku przypadków odpowiadały wynikom histologicznym CIN I, II, III, raka płaskonabłonkowego i rzadko gruczołowego [48].

W klasyfikacji Bethesda zamiast dotychczas używanego terminu dysplazja szyjki macicy przyjmuje się podział na lekkie i ciężkie śródnabłonkowe zmiany szyjki macicy..

Tabela 1. Kryteria oceny cytologicznej próbki zgodnie z systemem terminologii Bethesda (TBS)

Próbka adekwatność	- Zadowalający (obecność lub brak komponentu szyjki macicy / ST) - Niezadowalający (przyczyna)
Interpretacja / wynik badania
- Negatywny dla zmian śródnabłonkowych lub nowotworów złośliwych
- Cytogram w normalnych granicach	- Mikroorganizmy: Trichomonas vaginalis; Candida spp.; zmiany flory zgodne z bakteryjnym zapaleniem pochwy; bakterie morfologicznie odpowiadające Actinomyces sp.; zmiany komórkowe odpowiadające infekcji herpeswirusem - Inne łagodne zmiany: reaktywne zmiany komórkowe związane ze stanem zapalnym, promieniowaniem, wkładką wewnątrzmaciczną; komórki gruczołowe w stanie po histerektomii; zanik, hiperkeratoza, parakeratoza itp..
- Atypia komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego	- Nietypowe komórki płaskonabłonkowe o niejasnym znaczeniu (ASC-US) lub atypowe komórki płaskonabłonkowe, które nie pozwalają na wykluczenie HSIL (ASC-H). zmiany (HSIL): umiarkowana dysplazja, ciężka dysplazja, CIS / CIN II, CIN III - rak płaskonabłonkowy
- Atypia nabłonka szyjki macicy (wysoko walcowaty)	- Nietypowe komórki gruczołowe (AGC): szyjki macicy, endometrium lub nieokreślone (NOS) - Nietypowe komórki gruczołowe podobne do nowotworowych: szyjki macicy, endometrium lub nieokreślone (NOS) - gruczolakorak szyjki macicy in situ (AIS) - gruczolakorak
- Inny	- Komórki endometrium u kobiety po 40 roku życia

Definicje te są wykorzystywane jako wnioski cytologiczne z Terminology Bethesda System (TBS) [5, 6], sugerujące najbardziej prawdopodobne dopasowania histologiczne. Histologicznie, łagodne zmiany śródnabłonkowe - LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) - obejmują łagodną dysplazję odpowiadającą CIN1, a także objawy HPV, koilocytozę i kłykciny wirusowe szyjki macicy [48]. W przypadku LSIL, które mają wysokie (do 90%) prawdopodobieństwo samoistnej regresji, taktyka jest łagodniejsza, częściej konserwatywna, ponieważ CIN I najczęściej nie jest przedrakiem [47].

Histologicznie, ciężkie zmiany - HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) - obejmują CIN II, odpowiadający umiarkowanej dysplazji oraz CIN III, w tym ciężką dysplazję i przedinwazyjny rak CIS (Carcinoma in situ). Stosunek klasyfikacji zmian przedrakowych szyjki macicy przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Stosunek klasyfikacji zmian przedrakowych szyjki macicy [3, 8].

System Papanicolaou	System opisowy WHO	CIN	TBS (system terminologii Bethesda)
Klasa 1 (norma)	Brak złośliwych komórek	Brak zmian nowotworowych	Norma
Klasa 2 (metaplazja nabłonkowa, typ zapalny)	Atypia zapalna		Reaktywne zmiany w komórkach ASC: ASC - US; ASC - H.
Klasa 3 („dyskaryoza”)	Łagodna dysplazja	CIN I Koilocytoza	LSIL
	Umiarkowana dysplazja	CIN II	HSIL
	Ciężka dysplazja	CIN III
Klasa 4 (komórki podejrzane o raka lub raka in situ)	Rak in situ
Klasa 5 (rak)	Rak inwazyjny	Rak	Rak

Aby poprawić diagnostykę i odpowiednie leczenie, ważna jest znajomość podstaw klinicznej i morfologicznej koncepcji rozwoju nowotworów szyjki macicy [41].

Zgodnie z tą koncepcją HPV SRS wpływa na pluripotencjalne komórki macierzyste i komórki amplifikujące pod nabłonkiem walcowatym ektopii, w formującej się strefie transformacji z jego górną granicą - strefą przejściową, a także w kanale znajdującym się powyżej i kryptach szyjki macicy. Pod wpływem wczesnych genów wirusa fizjologiczny proces metaplazji jest nieprawidłowy z powodu nadmiernej proliferacji niedojrzałych komórek i tworzenia się sieci neowaskularnej zapewniającej troficzne zaopatrzenie rosnącej masy komórek nowotworowych. Odpowiednio komórki nienormalne, stopień ich uszkodzenia genetycznego i stopień neoplazji zajmują od jednej trzeciej do całej grubości warstwy nabłonka. są gęsto położone w przestrzeniach międzychakantotycznych otoczonych układem naczyniowym. Ta sieć naczyniowa, która jest „przerywana” na końcach brodawek lub w postaci poziomo położonych naczyń otaczających masy niedojrzałych komórek, jest morfologicznym podłożem nieprawidłowych obrazów kolposkopowych, takich jak ABE o różnej grubości, delikatna lub szorstka mozaika i interpunkcja, brodawki, grzbiety, warstwy [41, 42].

Istnieją trzy obiektywne przyczyny niedodiagnozowania CIN:

1. Związane z wiekiem przemieszczenie węzłów nabłonkowych w wyniku naturalnego procesu metaplastycznego strefy przejściowej (TT), centralnie, a następnie wewnątrz kanału szyjki macicy z utworzeniem częściowo widocznych II lub III typów ST z ukrytymi ogniskami nowotworu (ryc. 1) [41, 42].

2. Udział krypt szyjki macicy w procesie nowotworowym, który może być źródłem mikroinwazji. Zajęcie krypt może utrudniać rozpoznanie zmian nabłonkowych i prowadzić do niepowodzenia ich leczenia [41]. Głębokość uszkodzenia krypt CIN u 94% pacjentów nie przekracza 5 mm w bok od ściany kanału, ale ich lokalizacja na głębokości do 4 mm od ectocervix jest przyczyną gorszego wycięcia w okolicy szyjki macicy i nieuleczalności [41, 42].

Diagnostyka

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna jest jedną z kluczowych metod badań przesiewowych zmian szyjki macicy..

Badanie cytologiczne

Badanie cytologiczne wymazów z ekto- i endocervix różnymi metodami barwienia było historycznie pierwszym i głównym narzędziem przesiewowym, pomimo niewystarczająco wysokiej czułości tej metody 55-74% przy swoistości 63,2-99,4%. Przygotowanie rozmazów do badania cytologicznego metodą Papanicolaou (test PAP) oraz cytologia płynna z wykorzystaniem systemu CytoScreen (automatyczne przygotowanie, barwienie, ocena leku) należą do tradycyjnych metod diagnostyki stanu szyjki macicy. Około 10% tradycyjnych rozmazów cytologicznych jest niewystarczających, co wiąże się z niewłaściwą techniką pobierania materiału i przygotowania preparatu [3, 8, 11, 12, 13].

Zmniejszenie śmiertelności z powodu raka szyjki macicy o 20-60% osiągnięto w Europie i Ameryce Północnej poprzez wprowadzenie programów przesiewowych opartych na teście Pap, w tym w połączeniu z testem HPV [14, 15, 16].

Cytologia płynna - alternatywa dla tradycyjnego rozmazu, polega na umieszczeniu materiału z szyjki macicy razem ze szczoteczką nie na szkle, ale w płynie transportowym, zapobiegając utracie części materiału [3, 11].

Dalsza praca z zawieszeniem komórek odbywa się w laboratorium i może być częściowo lub w pełni zautomatyzowana. Technologia płynna pozwala na uzyskanie wysokiej jakości standaryzowanych próbek cytologicznych, uniknięcie „zanieczyszczenia” preparatu erytrocytami i elementami zapalnymi oraz rozprowadzenie komórek bez spiętrzenia na niewielkim obszarze o średnicy 1,2 cm w postaci jednolitej monowarstwy. Zaletą metody jest około 10-krotne zmniejszenie liczby nieadekwatnych wymazów, skrócenie czasu potrzebnego na interpretację wymazu, możliwość wykorzystania pozostałej zawiesiny komórek do badań HPV oraz badań molekularnych z tej samej próbki w przypadku wątpliwych wyników wymazów [3, 12, 13, 17].

NB! Diagnostyka nowotworów i badania przesiewowe szyjki macicy są skuteczne tylko po uzyskaniu odpowiedniego materiału.

Aby uzyskać odpowiedni materiał, musisz:

1. Stosować nowoczesne instrumenty - kombinowane szczoteczki z elementem szyjkowym lub 2 oddzielne szczoteczki (ryc. 2). Wszystkie szpatułki (Eira, drewniane i metalowe), łyżeczki do łyżeczkowania, często wchodzące w skład jednorazowego zestawu ginekologicznego, powinny być wyłączone z użytkowania, gdyż nie pozwalają na uzyskanie przyzwoitego skaryfikacji ze strefy transformacji i strefy przejściowej oraz zniszczenie elementów komórkowych podczas rozprowadzania materiału na szkle.

2. Uzyskać materiał w postaci skaryfikacji do „krwawej rosy”, tak aby uzyskać próbkę jak najbogatszą w komórki.

3. Ze względu na to, że część zmian może być zlokalizowana poza ektocervix, należy pobrać pełną próbkę szyjki macicy z kanału szyjki macicy i krypt szyjki macicy.

Zasady wykonywania tradycyjnego wymazu w onkocytologii

- Szyjka macicy jest odsłonięta w lustrze.

- Materiał pobierany jest ze strefy transformacji z jego powierzchni - strefy przejściowej połączenia nabłonka oraz z krypt szyjki macicy, czyli z ekto- i z szyjki macicy.

- Uwaga! Ze względu na fakt, że proces nowotworowy początkowo i najaktywniej rozwija się na styku nabłonka (strefy przejściowej) i strefy transformacji, skrobanie (rozmaz) musi koniecznie obejmować nabłonek tych stref. Ze względu na pokonanie krypt szyjki macicy obecność składnika szyjki macicy w materiale jest ważna.

- Konieczne jest użycie specjalnego narzędzia jednorazowego użytku, gwarantującego zebranie materiału ze wszystkich wskazanych obszarów oraz dostarczającego informacji o zawartości preparatu.

NB! Stosowanie narzędzi niestandardowych jest niedopuszczalne: prowadzi to do obniżenia skuteczności badania cytologicznego

- Przed kolposkopią należy pobrać rozmaz i różne próbki, badanie dwuręczne w celu uniknięcia lizy i deformacji elementów komórkowych.

- Materiał pobierany jest po usunięciu śluzu sterylnym, suchym, miękkim wacikiem, bez grubego nacisku na szyję, aby uniknąć utraty nabłonka.

- Pobieranie materiału do badania cytologicznego odbywa się za pomocą szczoteczki cytologicznej (exocervix) i szczoteczki do szyjki macicy i jest skrobaniem-skaryfikacją.

- Zalecana technika pobierania próbek: obrócić szczoteczkę cytotrush, umiejscowioną głównie na części zewnętrznej szyjki macicy, 5 razy w prawo o 360 ° (ryc. 3). Jeśli materiał jest pobierany cytopędzelkiem z pinem szyjkowym, zaleca się obrócić go co najmniej 3 razy o 360 °.

Aby pobrać materiał z szyjki macicy szczoteczką do szyjki macicy po wprowadzeniu, należy ją przynajmniej trzykrotnie obrócić w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara (ryc. 4 b). Pojawienie się „krwawej rosy” jest naturalne, co wskazuje na pobranie informacyjnej próbki z szyjki macicy, w której oprócz śluzu obecne są komórki prawie wszystkich warstw warstwy nabłonka.

- Odpowiedni rozmaz powinien być możliwie jak najcieńszy i nie powinien zawierać „grubych obszarów”, w tym „niejasnych” grudek lub kompleksów komórkowych. Zasady i opcje przygotowania wymazu przedstawiono na rycinach 3 i 4.

- Materiał należy rozprowadzić równomiernie po odtłuszczonym, suchym szkle (a nie w poprzek lub w kółko) na całej powierzchni szkła z równomiernym rozłożeniem największej ilości powstałego spulchnienia (ryc.3).

- Natychmiast po przygotowaniu rozmazu jest on naprawiany. Do barwienia Papanicolaou użyj utrwalacza w aerozolu (nałożonego na szkło pod kątem prostym z odległości 20 cm) lub umieść szkło w 95% etanolu na co najmniej 5 minut. Jeśli stosuje się barwienie według Romanowskiego-Giemsy, wówczas nie stosuje się specjalnych utrwalaczy, preparat suszy się na powietrzu.

- Rozmaz należy oznaczyć: na odwrocie szkiełka preparatu, z boku wzdłuż krótszej krawędzi, podać imię i nazwisko pacjenta, lokalizację ogrodzenia (ekto-, endocervix) oraz numer rejestracyjny badania (ryc. 3, 4).

- W Federacji Rosyjskiej, dołączonym do leku kierunkiem jest standardowy formularz N 446 / r, zatwierdzony zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 24 kwietnia 2003 r. N 174 „O zatwierdzeniu formularzy rejestracyjnych na badania cytologiczne”. Konieczne jest wypełnienie wszystkich punktów na pierwszej stronie formularza (w kolumnie „Wykonane zabiegi” należy wskazać, które np. DEK 2002).

Nie należy pobierać wymazu

- wcześniej niż 48 godzin po stosunku płciowym;

- podczas menstruacji;

- podczas leczenia infekcji narządów płciowych;

- wcześniej 48 godzin po przedłużonej kolposkopii z leczeniem 3-5% roztworami kwasu octowego lub Lugolu, po zastosowaniu lubrykantów, tamponów lub środków plemnikobójczych;

- po badaniu pochwy lub douching.

Jeżeli więcej niż 75% komórek nabłonka wielowarstwowego płaskonabłonkowego jest pokrytych erytrocytami lub leukocytami, przy liczbie komórek poniżej 500 i przy braku komórek strefy transformacji, rozmaz uznaje się za niezadowalający. W takich sytuacjach cytologia płynna ma niewątpliwe zalety [3, 12, 13].

W przypadku rozmazu jednowarstwowego (metoda cytologii płynnej) materiał uzyskuje się za pomocą specjalnej szczoteczki przyszyjkowej z elementem ekto- i szyjkowym. Środkowa część szczoteczki w postaci szpilki z poziomymi krótkimi włosami jest wprowadzana do kanału szyjki macicy, a długie boczne włosie o fasetowanym kształcie rozprowadzane jest po pochwowej części szyjki macicy. Lekko naciskając, obróć szczoteczkę 3-5 razy zgodnie z ruchem wskazówek zegara, co gwarantuje uzyskanie wystarczającej ilości materiału komórkowego. Wyjmowana główka szczoteczki wraz z pobranym materiałem umieszczana jest w fiolce z roztworem stabilizującym [3, 12, 13, 18].

Przy zastosowaniu cytologii płynnej standaryzację rozmazów gwarantuje uzyskanie monowarstwy komórek nabłonka oddzielonych od innych elementów komórkowych. Metoda płynna, przy tej samej czułości, zapewnia większą informatywność badania w porównaniu z tradycyjną cytologią ze względu na prawie dziesięciokrotny spadek liczby leków nieinformacyjnych. Sprzęt do komputerowej analizy wymazów cytologicznych pozwala na zautomatyzowane przygotowywanie i badanie wymazów standaryzowanych, zmniejszając obciążenie cytologów i cytotechników dużym przepływem próbek szyjki macicy w ramach zorganizowanych badań przesiewowych, ponieważ pierwotna selekcja nieprawidłowych obrazów z niezawierających zmian nowotworowych będzie wykonywana przez system. W tej samej próbce możliwe jest zbadanie dodatkowych testów immunocytochemicznych pod kątem ciężkich urazów (p16 / Ki67, CINtec; ProEX C (topoizomeraza, BD), które są niezbędne w przypadkach trudnych do różnicowania i wątpliwych (ASCUS, ASC-H), lekkich (LSIL) urazów [ 3, 9, 41, 45, 50, 51, 53, 68, 69]. Współekspresja białek p16 / Ki67 wskazuje na niestabilność i szybki postęp nowotworu do następnego stopnia.

Zastosowanie technologii płynnej w systemach zautomatyzowanych pozwala usprawnić wykrywanie patologii na etapie CIN, zapewnić spersonalizowaną rejestrację kobiet, złagodzić organizacyjne trudności badań przesiewowych, gdyż badanie HPV można wykonać bez dodatkowej wizyty pacjentek [1, 3, 12, 40, 41].

Interpretację wyników badań cytologicznych należy przeprowadzić zgodnie z nowoczesną klasyfikacją Bethesdy [14, 19].

Testy HPV

FIGO zaleca jako badanie przesiewowe „onkocytologię (do 60 lat) + badanie HPV” (do 65 lat) co 5 lat (2009) [20]. Od 2015 roku SGO ASCCP zaleca podstawowe badanie przesiewowe w kierunku HPV dla kobiet w wieku 25 lat i starszych [37].

WHO (2014) zaleca wykonanie testu na obecność wirusa HPV, badanie cytologiczne i wizualne kwasem octowym jako badanie przesiewowe co najmniej raz dla każdej kobiety w docelowej grupie wiekowej: 30–49 lat [36].

W Federacji Rosyjskiej badanie na obecność wirusa HPV (kontrola PCR wypływu z kanału szyjki macicy w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego) przewidziano zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 1 listopada 2012 r. N 572n „O zatwierdzeniu Procedury świadczenia opieki medycznej w profilu„ położnictwo i ginekologia ”(z wyjątkiem stosowania technik wspomaganego rozrodu) „dla kobiet ze zdiagnozowanymi łagodnymi chorobami szyjki macicy.

Rodzaje testów HPV

1. Łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) - wielokrotne kopiowanie określonego regionu wirusowego DNA ze starterami specyficznymi dla typu i gatunku - jakościowe oznaczanie HPV VKR z typowaniem wirusa. Zaleca się zbadanie 10-14 typów wirusa HPV VKR.

2. RT (real-time) PCR - real-time PCR - miano wirusa szacuje się w logarytmach, klinicznie istotne ilości HPV z ryzykiem obecności nowotworu są odróżniane od nieistotnych odpowiadających przejściowej i ustąpionej infekcji HPV.

3. Jakościowe testy DNA PCR dla 14 typów HPV VKR z częściowym genotypowaniem szczególnie „niebezpiecznych” typów HPV (typy 16, 18 i inne). Opracowano i stosuje się systemy testowe, które pozwalają na identyfikację genów HPV typu 16, 18, 31, 45, 51, 52 i 59, inne typy HPV VKR są zdefiniowane w dwóch grupach: 33, 56, 58, 66 i 35, 39, 68 [52, 62].

4. Test podwójnego wychwytu hybrydowego (Hybrid Capture II - HC2) = test HPV Digene. Test opiera się na hybrydyzacji regionów DNA wirusa HPV VKR z sondami RNA wychwyconymi przez przeciwciała znakowane fluorescencyjnie. Wynik pozytywny wskazuje na klinicznie istotne stężenie 13 typów wirusa HPV VKR w kopii DNA wirusa HPV na 1 ml próbki. Negatywny wynik testu praktycznie eliminuje obecność CIN2-3.

5. Testy oparte na wykrywaniu HPV RNA: PreTect HPV-Proofer (amplifikacja mRNA E6 / E7 pięciu typów HPV wysokiego ryzyka (16, 18, 31, 33 i 45)) i Aptima (Gen-Probe) w oparciu o ukierunkowane wychwytywanie i hybrydyzację mRNA E7 do wykrywania ekspresji mRNA 14 typów HPV SCR z częściowym genotypowaniem.

Metoda pozyskiwania materiału do badań HPV

1. Pędzelkiem pobrać wymaz ze strefy transformacji ze strefą przejściową i kryptami kanału szyjki macicy - szczoteczką najpierw obrabia się część ectocervix ruchem obrotowym, następnie wprowadza się do dolnej jednej trzeciej kanału, gdzie wykonuje się 3-5 zwojów.

2. Umieścić pędzel w specjalnym pojemniku ze środkiem konserwującym.

3. Oznaczyć pojemnik: wpisać imię i nazwisko kobiety, numer karty ambulatoryjnej lub historię i datę choroby.

Samodzielne pobieranie materiału do badań na obecność HPV VKR

Istnieje możliwość wykonania badań przesiewowych z samodzielnym pobraniem wydzieliny pochwowej do badania HPV przy użyciu specjalnych urządzeń. Po pobraniu materiału, zdejmowaną końcówkę roboczą instrumentu zanurza się w oznaczonej probówce i wysyła pocztą do centralnego laboratorium z wypełnionym kwestionariuszem zawierającym informację zwrotną - e-mail lub telefon komórkowy. W przypadku pozytywnego wyniku pacjentka kierowana jest do ginekologa w celu dalszego badania. Skuteczność testów na obecność wirusa HPV w samodzielnym pobieraniu wydzieliny z pochwy jest dość wysoka [80, 81, 82, 83], większość pacjentek (zwłaszcza do 30 roku życia) przestrzega tej metody [82, 83, 84, 85], dlatego należy rozważyć tę metodę jako godna alternatywa dla badań próbek HPV VKR zebranych przez specjalistów. Samodzielne pobranie próbek jest mniej kosztowne niż wizyta u lekarza [86, 87] i, jeśli kobiety są dobrze poinformowane, może być szeroko stosowane i tym samym zwiększać populację uczestniczącą w programach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy [80, 85].

Ranking obciążenia HPV

- Wysokie obciążenie HPV z kopii / ml lub więcej - ryzyko raka szyjki macicy.

- Umiarkowane obciążenie HPV kopie / ml - obecność CIN.

- Klinicznie nieistotna ilość HPV - mniej kopii / ml.

Wskazania do wykonania testu HPV:

- ocena skuteczności leczenia i monitorowanie pacjentów po leczeniu,

- segregacja (sortowanie) kobiet z nieprawidłowym rozmazem wynikającym z ASCUS lub więcej w wieku od 25 do 65 lat,

- określenie taktyki u pacjentów z rozmazami ASCUS.

- Ocena skuteczności leczenia wycinającego HSIL, CIN 2-3 / CIS i raka mikroinwazyjnego w przypadku operacji oszczędzającej.

W przypadku kobiet z ujemnym wynikiem cytologii, odstęp między kolejnymi badaniami powinien wynosić 3–5 lat. W przypadku braku negatywnego wyniku badania w ciągu ostatnich 5 lat powtórną cytologię wykonuje się za rok ze względu na niewystarczająco dużą czułość metody cytologicznej tj. pierwsze dwa badania są przeprowadzane corocznie. Wśród kobiet, które mają negatywny wynik testu na obecność HPV, ponowne badania przesiewowe można przeprowadzać co 5 lat [24].

Diagnostyka instrumentalna

Rozszerzona kolposkopia

Kolposkopia rozszerzona - wizualizacja kolposkopem w powiększeniu 5-8 i 15 oraz 20-30 krotnym pochwowej części szyjki macicy, w tym po jej sekwencyjnym przetworzeniu 3-5% wodnym roztworem kwasu octowego i 3% wodnym roztworem Lugola, w celu oceny stan szyjki macicy oraz określenie wskazań i miejsc do biopsji, a następnie badanie histologiczne tkanek szyjki macicy [1, 2, 3].

Wskazaniami do badania kolposkopowego są nieprawidłowe wyniki badania cytologicznego, obecność podejrzanych wad wzroku, wykrycie HPV-HRS.

W pierwszym etapie kolposkopii należy ustalić, na ile adekwatna jest ocena stanu szyjki macicy. Ciężkie zapalenie błony śluzowej szyjki macicy i zewnątrzszyjki z warstwami fibrynoidów, obfite ropne wydzieliny, ostre przekrwienie (czasem ze złuszczaniem nabłonka), warstwy drożdżakowe, krwawienie, zamknięcie ścian pochwy powyżej szyjki macicy (najczęściej w III trymestrze ciąży), deformacje szyjki macicy, odchylenia macicy sprawia, że ​​ocena stanu wyściółki szyjki macicy jest prawie niemożliwa lub wadliwa - kolposkopia uznawana jest za niezadowalającą [4].

Najważniejszym czynnikiem w wizualizacji zmian nowotworowych jest określenie strefy połączenia między nabłonkiem wielowarstwowym płaskonabłonkowym i gruczołowym - strefa przejściowa, w której znajduje się maksymalna liczba pluripotencjalnych komórek macierzystych dotkniętych wirusem HPV, kaskady podziałów, które tworzą ogniska CIN. Jeśli połączenie nabłonkowe nie zostanie wykryte i znajduje się w szyjce macicy, nie ma pewności co do wizualizacji wszystkich ognisk nowotworu [41]. Wcześniej używano terminu „niezadowalająca kolposkopia”, teraz widoczność strefy przejściowej jest odnotowana we wniosku jako osobna pozycja [4].

Konieczne jest dokonanie oceny rodzaju strefy transformacji - typy I, II, III w zależności od jej reprezentacji na ectocervix, lokalizacji i widoczności strefy przejściowej. Rodzaj terapii substytucyjnej determinuje zawartość informacyjną badania cytologicznego i ograniczonych biopsji [41]. Zgodnie z najnowszą klasyfikacją kolposkopową (Rio de Janeiro, 2011) wyróżnia się trzy typy ST:

Typ I ZT - strefa przejściowa i całe ZT są widoczne w całości na szyjce macicy, dowolnej wielkości.

Typ II ZT - strefa przejściowa znajduje się w szyjce macicy, jest widoczna tylko przy instrumentalnej wizualizacji kanału, a ZT nie jest w pełni widoczny, dowolnej wielkości.

Typ III - strefa przejściowa nie jest widoczna nawet przy próbie wizualizacji kanału, większość lub nawet cały ST znajduje się w szyjce macicy, dowolnego rozmiaru [4].

Ryzyko niedoszacowania stopnia zaawansowania nowotworu na podstawie wyników wymazu i ograniczonych biopsji z ST typu II jest wyższe niż w przypadku ST typu I, a nawet większe w przypadku ST typu III [41]. Należy ocenić całą strefę transformacji, jej zmiany i uszkodzenia, określić prawidłowy lub nieprawidłowy obraz kolposkopowy.

Test kwasu octowego. Kwas octowy powoduje skurcz normalnych naczyń podnabłonkowych i obrzęk komórek niedojrzałego i nieprawidłowego nabłonka w wyniku czasowej denaturacji białek cytoplazmatycznych, odmiennej od proteomicznego składu normalnych komórek, z wybieleniem i uniesieniem obszarów niedojrzałego i nieprawidłowego nabłonka. Ważne jest, aby kontrolować szybkość pojawiania się reakcji octo-białej, czas jej retencji i czas trwania pojawiania się ognisk o nieprzezroczystym białym kolorze na powierzchni szyjki macicy (nabłonek acetonowy), jej gęstość, jasność białego koloru, można ocenić nasilenie zmiany. Test jest najbardziej wartościowy przy kolposkopii, dlatego wymaga wysokiej jakości wykonania. Należy zauważyć, że wiarygodność kolposkopii jest ograniczona, ponieważ stopień „bieli acetylowej”, oceniany wizualnie przez lekarza, jest raczej subiektywny, a niektóre z najcięższych uszkodzeń mogą być ukryte w kanale [41]. W diagnostyce różnicowej CIN z niedojrzałą metaplazją występują trudności kolposkopowe [1, 2, 3, 41].

Test roztworem Lugola (test Schillera) - nabłonek pochwy i szyjki macicy poddaje się działaniu 3% wodnego roztworu Lugola (1 g jodu, 2 g jodku potasu i 100 g wody destylowanej). Jeśli komórki są dostatecznie nasycone glikogenem, powierzchnia nabłonka zmieni kolor na ciemnobrązowy. Przy patologicznych zmianach w komórkach nabłonka zawartość glikogenu spada, dlatego kolor w dotkniętych obszarach będzie jaśniejszy niż ogólne zabarwienie nabłonka lub całkowicie go nie będzie.

Warianty normalnego obrazu kolposkopowego

- nabłonek wielowarstwowy płaskonabłonkowy (dojrzały, zanikowy)

- ektopia i ektropion - obecność walcowatego nabłonka na szyjce macicy,

- nabłonek metaplastyczny (strefa transformacji z cystami nabotovy, otwarte ujścia gruczołów)

- deciduosis u kobiet w ciąży.

„Nieprawidłowe zdjęcia kolposkopowe”

- łagodne zmiany (I stopień nasilenia),

- wyraźne zmiany (II stopień nasilenia),

- podejrzewana inwazja.

Słabe zmiany należy uznać za cienki aceto-biały nabłonek o małej gęstości, czasem półprzezroczysty, z powolną i szybko przechodzącą reakcją na kwas octowy, z nierównymi, rozmytymi krawędziami, z delikatnymi nakłuciami i / lub mozaikami..

Wyraźne zmiany II stopnia nasilenia powinny obejmować szybkie wybielenie nabłonka i długotrwałą retencję acetowhitu w próbce octu, identyfikację gęstego, gęstego nabłonka acetonowego o wyraźnych konturach, w tym wokół otwartych gruczołów i w strefie transformacji, szorstką mozaikę i nakłucie, guzowatość nabłonka.

Niespecyficzne nieprawidłowe obrazy obejmują leukoplakię (rogowacenie, hiperkeratozę) i prawdziwą erozję szyjki macicy, wszelkie osłabienie koloru nabłonka po teście Schillera (podanie wodnego roztworu Lugola).

Wniosek kolposkopowy „podejrzenie inwazji” jest możliwy w przypadku stwierdzenia nietypowych i kruchych naczyń, nierównych powierzchni, wykwitów egzofitycznych, martwicy i owrzodzeń martwiczych.

Identyfikacja patologicznych obrazów kolposkopowych wymaga obowiązkowego badania cytologicznego i histologicznego z weryfikacją morfologiczną [2, 3, 4, 41]. Współczesna klasyfikacja terminów kolposkopowych ma bardzo przejrzystą strukturę, co umożliwia wykorzystanie jej jako protokołu badania kolposkopowego [4].

W przypadku nieprawidłowego wyniku kolposkopii i cytologii obowiązkowe jest wykonanie celowanej lub rozszerzonej biopsji wycięcia szyjki macicy, aż do wycięcia pętli strefy transformacji i „sopa” - biopsja - konizacja [3, 41, 42].

LSIL zwykle charakteryzuje się cienkim, aceto-białym nabłonkiem z rozmytymi, nierównymi krawędziami, delikatną mozaiką, delikatnym nakłuciem i nierównomiernym zabarwieniem roztworem Lugola.

HSIL jest reprezentowany kolposkopowo przez gęsty aceto-biały nabłonek z wyraźnymi równymi krawędziami, szorstkim nakłuciem i szorstką mozaiką. Te zmiany są zawsze jodowe..

Obecność nietypowych naczyń, kruchy nabłonek, obszary martwicze i owrzodzenie sugerują raka inwazyjnego.

Biopsja szyjki macicy

Wskazania do biopsji to

- nieprawidłowe wyniki rozmazów cytologicznych;

- wyraźne zmiany przy rozszerzonej kolposkopii;

- nieprawidłowe obrazy kolposkopowe (ACC);

- rozbieżność między wynikami badania cytologicznego a rozszerzoną kolposkopią [3, 12].

Przeciwwskazaniami do biopsji są zapalenie pochwy, zapalenie szyjki macicy, obecność chorób przenoszonych drogą płciową [3, 12].

W przypadku wyboru celowanej, ograniczonej biopsji kierowanej kolposkopowo ze względu na wiarygodność wyników, zaleca się wykonanie kilku biopsji z okolic z najbardziej zaznaczonymi zmianami [3, 12]. Próbki biopsyjne pobiera się najpierw z tylnej wargi szyjki macicy, aby krwawienie nie przeszkadzało w pobieraniu biopsji z tylnej (przedniej) wargi. Wielkość biopsji ogniskowej powinna wynosić co najmniej 3 mm. Oprócz biopsji celowanej (ogniskowej) można wykonać biopsję rozszerzoną (wycinającą). Wybór metody pozyskania próbki histologicznej zależy od ciężkości zmiany, rodzaju ST oraz wieku chorego [1-4, 12, 41].

Najbardziej akceptowalne biopsje do badań uzyskuje się przy użyciu elektrod pętlowych elektroradiochirurgii i aparatów radiowych [3, 12, 41].

Badanie histologiczne kończy rozpoznanie choroby szyjki macicy. Połączenie zmian o różnym stopniu nasilenia z ukrywaniem najcięższych uszkodzeń kanału często prowadzi do rozbieżności między danymi z biopsji celowanej a niedoszacowaniem stopnia nowotworu w porównaniu z wynikami późniejszego wycięcia. Diagnoza powinna być oparta na maksymalnym stopniu osiągniętego uszkodzenia [41].

Stopień nasilenia zmiany zależy od liczby i lokalizacji niedojrzałych niezróżnicowanych komórek w warstwie nabłonkowej jej stratyfikacji [12].

1.CIN I - komórki niezróżnicowane zajmują jedną trzecią warstwy nabłonka.

2. CIN II - niedojrzałe komórki zajmują dolne dwie trzecie grubości nabłonka;

3. CIN III - niedojrzałe nieprawidłowe komórki zajmują więcej niż dwie trzecie warstwy nabłonka lub całą jego grubość, ale nie dochodzi do inwazji do leżącego poniżej zrębu

1. Ponieważ kategoria CIN II jest heterogeniczna i obejmuje zmiany, które są zarówno morfologicznymi objawami infekcji HPV produktywnej (LSIL), jak i transformującej zakażenia HPV (HSIL) z pojawiającym się przedrakiem, dla jasności można przeprowadzić dodatkowe badanie immunohistochemiczne ekspresji białka p16 (badanie nie przewidziana zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 1 listopada 2012 r. N 572n „O zatwierdzeniu Procedury świadczenia opieki medycznej w profilu„ położnictwo i ginekologia ”(z wyjątkiem stosowania technik rozrodu wspomaganego). HSIL, p16-dodatni - LSIL [7, 12].

Łyżeczkowanie błony śluzowej kanału szyjki macicy

Jest produkowany w celu wykluczenia zmian przedrakowych i złośliwej transformacji nabłonka w kanale szyjki macicy. Wskazaniem do łyżeczkowania ścian kanału szyjki macicy są nieprawidłowości w wymazach z kanału szyjki macicy, jednak pomimo obecności CIN II-III / CIS w szyjce macicy wyniki badania skrobania są fałszywie ujemne w prawie połowie przypadków [41]. Wskazane jest wyleczenie pozostałej części kanału szyjki macicy podczas wycinania pętli strefy transformacji lub konizacji, aby wykluczyć rozprzestrzenianie się nowotworu powyżej usuniętego stożka [3, 12, 41].

Istnieją różne urządzenia elektroniczne, które skanują nabłonek szyjki macicy i leżące pod nim warstwy, w oparciu o różnicę w odbiciu impulsów optycznych i elektrycznych przez normalny i nieprawidłowy nabłonek. Urządzenia mają wbudowane analizatory komputerowe, które dają natychmiastowy wynik, w którym wykluczona jest ludzka podmiotowość. Zaletą metody jest to, że oprócz pokrycia nabłonkowego szyjki macicy badane są leżące poniżej warstwy z przepływem krwi i dolną jedną trzecią kanału, a wynik badania dostępny jest natychmiast po zabiegu..

Konsultacje z pokrewnymi specjalistami

- przy wykrywaniu brodawek odbytowo-płciowych w cewce moczowej, odbycie lub na skórze poza sromem i kroczem zaleca się konsultację z dermatologiem, proktologiem i urologiem [3, 12, 22].

- pacjenci z CIN III, w tym CIS, powinni być konsultowani przez onkologa [1, 3, 12].

Leczenie

Prawdziwa erozja szyjki macicy podlega leczeniu patogenetycznemu odpowiadającemu przyczynie, która spowodowała złuszczanie się nabłonka (choroby zapalne, urazy, atrofia błon śluzowych związana z wiekiem).

Nieskomplikowana ektropia szyjki macicy nie wymaga leczenia [1, 3, 12]. Ektopia, w tym epidermalny niedojrzały nabłonek metaplastyczny, jest odmianą prawidłowej budowy i również nie wymaga leczenia. Nieuzasadnione zniszczenie ektopii i prawidłowe naskórkowe leczenie substytucyjne w przypadku wystąpienia nowotworu nie zapobiega kontynuacji choroby w ukrytej części kanału, ale przyczynia się do trudności w rozpoznaniu [41].

W przypadku leukoplakii szyjki macicy należy w pierwszej kolejności wyeliminować współistniejący proces zapalny zgodnie ze schematami ogólnie przyjętymi w praktyce klinicznej, na podstawie danych ze wstępnych badań bakterioskopowych i bakteriologicznych oraz danych z badań w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową [3, 9, 22, 23]. Leukoplaki szyjki macicy są ogniskami hiper- i parakeratozy, które są spowodowane molekularnymi nieprawidłowościami genetycznymi komórek macierzystych i charakteryzują się trwałym przebiegiem opornym na leczenie. Podejmowane są próby destrukcyjnego leczenia. Obserwuj, czy CIN jest wykluczone histologicznie pod keratynizującym nabłonkiem.

Nie należy stosować środków wpływających na metabolizm tkanek (olej z rokitnika zwyczajnego, olej z dzikiej róży, maść zawierająca aloes itp.). Leki te mogą nasilać procesy proliferacyjne i występowanie dysplazji szyjki macicy u młodych nieródek..

W przypadku zmian śródnabłonkowych płaskonabłonkowych nie ma farmakoterapii. Leczenie immunomodulatorami składowej produktywnej zakażenia HPV, inicjującej i podtrzymującej progresję CIN do raka inwazyjnego, jest uzasadnione patogenetycznie tylko poza wycięciem. Jego skuteczność bada się pod kątem stanu immunologicznego, miejscowej odporności i zmian miana wirusa. W badaniach o niskim poziomie dowodów (poziomy 2, 3, 4) wykazano szereg pozytywnych wyników dla inozyny pranobeks, interferonów, alloferonu i niektórych innych leków. [3, 41]. Większość leków immunomodulujących i przeciwwirusowych nie jest zalecana do stosowania w okresie ciąży i laktacji. U młodych kobiet z LSIL potwierdzonym w biopsji (objawy zakażenia HPV, koilocytoza, CIN I, CIN II р16-ujemne) i zadowalającą kolposkopią (ST jest w pełni uwidoczniona) preferowane jest postępowanie cytologiczne w oczekiwaniu po 6, 12, 24 miesiącach. [1, 3, 12, 41].

Intensywna obserwacja jest ważna ze względu na ryzyko wystąpienia nierozpoznanej zmiany o wysokim stopniu złośliwości w tej grupie. Jeśli urazy odpowiadające CIN I utrzymują się dłużej niż 18-24 miesięcy, wskazane jest leczenie destrukcyjne lub wycięcie, w zależności od rodzaju terapii substytucyjnej. Zniszczenie jest możliwe tylko w przypadku ST typu I, gdy uwidoczniony jest cały ST ze strefą przejściową, u kobiet poniżej 35 roku życia, bez nieprawidłowości w wymazach z kanału, przy minimalnym ryzyku uszkodzenia krypt szyjki macicy. W innych przypadkach i jeśli CIN II utrzymuje się nawet w wieku poniżej 24 lat, wskazane jest wycięcie [3, 12, 19, 20, 21, 24, 41].

W przypadku kobiet po 40 roku życia z CIN I, biopsja ectocervix wykazuje wycięcie pętli ST ze względu na ryzyko synchronicznych ciężkich urazów ukrytych w kanale z powodu długotrwałego utrzymywania się HPV HRS [58].

W HSIL (CIN II р16-dodatni, CIN III) wskazane jest leczenie operacyjne - pętlowe wycięcie szyjki macicy na różnej głębokości od 7 mm i więcej, aż do konizacji, w zależności od typu ST [3, 12, 19, 20, 21, 24, 41].

Operacja

Zaleca się stosowanie urządzeń elektrycznych, laserowych, radiowych i kriochirurgii. Możliwa konizacja noża [3, 41].

Do tej pory w leczeniu śródnabłonkowych nowotworów szyjki macicy stosuje się metody ablacji (zniszczenia) i wycięcia (wycięcia)..

Ablacja to metoda polegająca na zniszczeniu dotkniętego obszaru nabłonka szyjki macicy; obejmuje ona elektryczną, radiową, laserową i kriodestrukcję. Kriodestrukcja jest stosowana tylko w przypadku CIN [3, 24].

Ablacja jest wskazana, jeśli [25]:

- brak dowodów na poważne zmiany CIN II-III / CIS i podejrzenie inwazji;

- strefa transformacji jest w pełni wizualizowana (typ I ZT), tj. zmiany są ograniczone do ectocervix i są w pełni uwidocznione;

- nie ma śladów uszkodzenia gruczołów ectocervical po zanurzeniu w nich ABE kolposkopowo;

- nie ma danych na temat udziału szyjki macicy w procesie patologicznym; brak wcześniejszego leczenia chirurgicznego;

- nie ma rozbieżności między danymi z badań cytologicznych, histologicznych i kolposkopowych.

Wycięcie pętli szyjki macicy - LEEP - Loop Electrosurgical Excision Procedure (pętlowe wycięcie elektrochirurgiczne) lub LLETZ - Large Loop Electrosurgical Excision of the Transformation Zone (elektrochirurgiczne wycięcie pętli strefy transformacji) - to wycięcie nieprawidłowej tkanki cienkimi pętlami z drutu o różnych rozmiarach i kształtach z uchwyceniem części szyjki macicy kanały o różnych głębokościach.

Wskazania do konizacji LEEP / LLETZ / EHHF:

- zweryfikowana cytologicznie lub w biopsji HSIL (CIN II-III / CIS);

- wielokrotne wykrycie patologii cytologicznej w niecałkowicie widocznych typach ST (typy II i III);

- zmiany nabłonkowe szyjki macicy sięgające do kanału szyjki macicy;

- rozbieżność między badaniami cytologicznymi, kolposkopowymi i histologicznymi;

- podejrzenie raka mikroinwazyjnego;

- nawracająca śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy.

Obecnie konizacja szyjki macicy z łyżeczkowaniem kanału szyjki macicy jest odpowiednim leczeniem dla pacjentek z CIN III / CIS i MRCM w stopniu 1a1 bez inwazji naczyń chłonnych, która często występuje w stożku [40, 41, 43].

Podczas wycinania cały ST ze strefą przejściową i część leżących powyżej krypt szyjki macicy są koniecznie wycinane. W przypadku ST typu 1, który jest zlokalizowany całkowicie na szyjce macicy, niezależnie od rozmiaru, głębokość wycięcia powinna wynosić co najmniej 7 mm. W przypadku typu 2 ZT głębokość wycięcia zwiększa się do 10 mm. Jeżeli pełna wizualizacja węzła MBE i CE jest trudna (częściowo uwidoczniona lub niewidoczna) i przy obecności komponentu szyjkowego głębokość wycięcia nie powinna być mniejsza niż 15 mm - konizacja (ryc. 5) [3, 41, 42].

Duże zmiany wymagają użycia większej pętli. Usunięcie zmian jedną próbką jest pożądane, ale przy dużej powierzchni dopuszczalne są wycięcia z dodatkowymi przejściami o głębokości 7 mm każdy [4, 6, 12, 24, 41].

Po zastosowaniu technik operacyjnych odsetek wyleczeń zmian szyjki macicy wynosi 86-97%. Ocenę skuteczności leczenia HSIL przeprowadza się 6 i 12 miesięcy po zniszczeniu / wycięciu na podstawie testu Pap, testu HPV i kolposkopii. Dwa kolejne negatywne połączone wyniki testu wskazują na brak zmian [24, 41].

Dodatni wynik testu na obecność wirusa HPV, nawet przy prawidłowej cytologii, często wskazuje na niepowodzenie wycięcia [12, 27, 41, 43].

Nawrót lub nieuleczalność po operacji obserwuje się u 3–14% pacjentów z powodu utrzymywania się PVI lub niepełnego wycięcia miejsca patologicznego [24, 27, 41].

Zapobieganie rakowi szyjki macicy (WHO, 2014)

- Prewencja pierwotna: szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) skierowane do młodzieży w wieku 9-13 lat przed rozpoczęciem aktywności seksualnej.

- Prewencja wtórna: dostępność badań przesiewowych, po których następuje leczenie rozpoznanego stanu przedrakowego szyjki macicy.

- Profilaktyka trzeciorzędowa: dostęp do leczenia raka szyjki macicy i zarządzania kobietami w każdym wieku, w tym chirurgii, chemioterapii, radioterapii i opieki paliatywnej [36].

Profilaktyka szczepionkowa

W Federacji Rosyjskiej zarejestrowane są 2 szczepionki: dwuwartościowa zawierająca antygeny HPV typu 16 i 18 oraz czterowartościowa zawierająca antygeny HPV typu 6, 11, 16, 18. Przygotowywana jest rejestracja dziewięciowalentnej szczepionki. Zalecany wiek szczepienia: od 9 do 45 lat. Szczepienia przeciwko HPV-VKR w Rosji nie są uwzględnione w krajowym harmonogramie szczepień, nie są opłacane przez MHIF i mogą być przeprowadzane na koszt obywateli lub innych środków przewidzianych przez ustawodawstwo Federacji Rosyjskiej.

Harmonogramy szczepień WHO (2014)

Dla dziewcząt poniżej 15 roku życia (optymalnie - w wieku 9-13 lat przed rozpoczęciem aktywności seksualnej): dwie dawki szczepionki w odstępie 6 miesięcy (odstęp można wydłużyć do 12-15 miesięcy). Jeżeli przerwa między 1 a 2 dawkami jest krótsza niż 5 miesięcy, wówczas zaleca się podanie 3 dawek szczepionki nie później niż 6 miesięcy od rozpoczęcia szczepienia [28, 29].

Dla dziewcząt powyżej 15 roku życia: zaleca się trzykrotne podanie szczepionki według schematu 0, 1-2, 6 miesięcy [28, 29].

Przeciwwskazaniami do szczepienia jest nadwrażliwość na składniki szczepionki, rozwój ciężkich ogólnoustrojowych reakcji alergicznych lub powikłania poszczepienne po wcześniejszym podaniu szczepionki PVI. Ostre choroby zakaźne i niezakaźne, a także zaostrzenia chorób przewlekłych są przeciwwskazaniami przejściowymi, szczepienia przeprowadza się 1-2 tygodnie po wyzdrowieniu lub w okresie rekonwalescencji lub remisji [28, 29, 30].

Przeciwwskazaniem do szczepień cztero- i dziewięciowalentnych jest nadwrażliwość na grzyby drożdżopodobne. Szczepionka biwalentna jest przeciwwskazana u osób z reakcją anafilaktyczną na składnik lateksowy [31]. W łagodniejszych postaciach infekcji dróg oddechowych, jelit i innych, szczepienia można wykonywać po powrocie temperatury do normy [28, 30, 32].

Jeżeli ciąża wystąpi po rozpoczęciu serii szczepień, pozostałą dawkę należy odłożyć do końca ciąży [28, 33, 34]. Nie ma potrzeby wznawiania pełnego cyklu szczepień w okresie poporodowym [34]. Nie jest jednak konieczne wykonanie testu ciążowego przed szczepieniem [19, 21, 30, 32, 33, 34, 35].

Karmienie piersią nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia czterowalentną szczepionką przeciw HPV [21, 33]. Jednak biorąc pod uwagę profilaktyczny charakter szczepionek przeciwko HPV i bardzo niskie prawdopodobieństwo pierwotnego zakażenia HPV-HCR w okresie laktacji, należy powstrzymać się od szczepień, ponieważ ryzyko uszkodzenia dziecka przeważa nad spodziewanymi korzyściami..

W przypadku dorastających dziewcząt nie ma potrzeby przeprowadzania specjalnego badania ginekologicznego przed szczepieniem. Badanie przed szczepieniem na obecność HPV nie jest zalecane [21, 28, 29, 33].

Nie ustalono związku między szczepieniem HPV a wpływem na płodność, rozwój chorób autoimmunologicznych czy zgon - częstość tych powikłań nie różniła się od częstości w populacji ogólnej [28, 29, 35].

Należy poinformować kobiety, że szczepienie nie zastępuje konieczności wykonywania regularnych badań ginekologicznych w celu profilaktyki wtórnej, gdyż szczepionka nie chroni przed wszystkimi chorobami wywoływanymi przez różne typy wirusa HPV [28, 29, 35].

Procedura kontrolna po szczepieniu

Szczepienia przeprowadza się w ośrodkach immunoprofilaktyki, w salach szczepień przychodni i placówek medycznych, w tym dziecięcych.

Po szczepieniu dziewczęta i kobiety poddawane są również standardowym badaniom przesiewowym szyjki macicy, w tym PAP, HPV, zgodnie z aktualnymi zaleceniami [28].

Ponowne szczepienie

Efektywna ochrona jest publikowana od 9,4 lat dla szczepionki biwalentnej i ponad 8 lat dla szczepionki czterowalentnej [38, 39]. Obecnie nie ma zaleceń dotyczących ponownego szczepienia.

Badania profilaktyczne. Badanie szyjki macicy

Zgodnie z zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 1 listopada 2012 r. N 572n „O zatwierdzeniu Procedury świadczenia opieki medycznej w profilu„ położnictwo i ginekologia ”(z wyjątkiem stosowania technologii wspomaganego rozrodu)„ kobietom z I i II grupy zdrowia (praktycznie zdrowe) kobiety niewymagające obserwacji ambulatoryjnej oraz kobiety z ryzykiem patologii układu rozrodczego) zaleca się wykonanie badań profilaktycznych raz w roku.

Zgodnie z zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 3 lutego 2015 r. N 36an „Po zatwierdzeniu procedury badania klinicznego niektórych grup populacji dorosłych” u pacjentek w wieku od 21 do 69 lat zaleca się badanie cytologiczne wymazu szyjki macicy i kanału szyjki macicy z częstotliwością 1 raz na 3 lata lat, z wyjątkiem przypadków, w których niemożliwe jest przeprowadzenie badań na dziewicach oraz w związku z wytępieniem macicy.

Zaleca się następujące podejście do badań przesiewowych szyjki macicy:

- Badania przesiewowe rozpoczynają się w wieku 21 lat.

- Koniec badania przesiewowego - 69 lat (zakładając wcześniejsze odpowiednie badanie przesiewowe i nie więcej niż 20 lat - CIN II) [33].

- 21-29 lat - cytologia / cytologia płynna przynajmniej raz na 3 lata.

- 30-69 lat - cytologia / cytologia płynna + HPV przynajmniej raz na 5 lat.

Zgodnie z ogólnoświatowymi wytycznymi, testy na obecność wirusa HPV są obecne we wszystkich opcjach badań przesiewowych w przypadku wykrycia nieprawidłowych wyników wymazów. W niektórych krajach badania przesiewowe rozpoczynają się od testów na obecność wirusa HPV [37; 89].

Kluczem do skuteczności badań przesiewowych jest zasięg populacji (co najmniej 70%). Ten problem można rozwiązać, aktywnie wysyłając zaproszenia do ankiety za pomocą poczty e-mail i komunikacji mobilnej, a także wykorzystując technologię samodzielnego pobierania próbek.

Utrzymanie kobiet z ASC-US
Kobiety w wieku 25 lat i starsze

ASC-US jest najczęstszym nieprawidłowym wynikiem cytologii i wiąże się z najniższym ryzykiem CIN3 +, częściowo ze względu na fakt, że w około jednej trzeciej przypadków ASC-US nie wiąże się z zakażeniem HPV. Ryzyko wystąpienia CIN3 + u kobiet z ASC-US nie przekracza 2%, w związku z czym możliwa jest obserwacja po roku powtórnym badaniu cytologicznym lub preferowanym badaniem na obecność wirusa HPV [90].

W przypadku braku HPV - wspólne testowanie po 3 latach.

W przypadku wykrycia HPV - kolposkopia: w przypadku wykrycia nieprawidłowych obrazów - biopsja, jeśli ich nie ma - wspólne testy po roku. W przypadku ASCUS z dodatnim wynikiem testu HPV może być właściwe przeprowadzenie selekcji kobiet za pomocą testów immunocytochemicznych z barwieniem na P16 i ProExC [91].

U kobiet z pozytywnym wynikiem testu na typ HPV 16 i / lub 18 całkowite ryzyko wystąpienia CIN III lub mikroinwazji w ciągu najbliższych 3 lat wynosi około 21%, a przy innych typach - nie więcej niż 5% [58].

Grupy specjalne
Kobiety w wieku 21-24 lata

W przypadku ASCUS należy co roku powtarzać cytologię; natychmiastowa kolposkopia nie jest wskazana. Z powtórnym ASCUS lub dodatnim testem HPV - kolposkopia, zgodnie z wynikami kolposkopii - biopsja.

Kobiety widziane po operacji CIN

ASCUS u kobiet po leczeniu CIN - kolposkopia.

Kolposkopię można odłożyć do okresu poporodowego (6 tygodni po porodzie).

Postępowanie z kobietami z LSIL

LSIL jest znacznie bardziej prawdopodobne, że jest związany z zakażeniem HPV niż ASC-US (HPV występuje u 77% kobiet z LSIL) [92, 93].

Kobiety z dodatnim wynikiem LSIL i HPV - kolposkopia.

- Jeśli HPV jest ujemny, powtórz test po 1 roku,

- z dodatnim HPV lub patologią w rozmazach - kolposkopia, biopsja wg wskazań,

- jeśli oba testy są negatywne, ponowne badanie przesiewowe po 3 latach.

Z LSIL, kolposkopia. Jeśli nie ma podejrzenia poważnego urazu, ponowne badanie po porodzie.

Kobiet po menopauzie

W przypadku wszystkich wyników testów wskazane są testy na obecność wirusa HPV i kolposkopia.

Ryzyko CIN 3+ z ASC-H jest wyższe niż w przypadku ASC-US lub LSIL, ale niższe niż w przypadku HSIL [90]. Ryzyko to wzrasta wraz z wiekiem. Kolposkopia jest wskazana dla wszystkich pacjentów niezależnie od statusu wirusa HPV, w tym dla kobiet poniżej 25 roku życia.

W przypadku HSIL wskazana jest pilna kolposkopia. Sortowanie na podstawie powtórnych wymazów lub statusu HPV jest niedopuszczalne. Przy pełnej widoczności ST, wycięcie wykrytych ognisk CIN jest natychmiast wykonywane nie tylko w celach diagnostycznych, ale także terapeutycznych - metodą „zobacz i wylecz”. W przypadku niepełnej widoczności ST, LLETZ jest wskazany do celów diagnostycznych. Zniszczenie zmian chorobowych jest niedopuszczalne!

W przypadku wykrycia AGC lub AIS wskazana jest kolposkopia z łyżeczkowaniem kanału szyjki macicy, niezależnie od wyników testów na obecność wirusa HPV. U kobiet powyżej 35 roku życia aspiracja z jamy macicy jest wskazana w celu wykluczenia patologii endometrium.

Obserwacja lekarska. W przypadku wszystkich łagodnych (podstawowych) chorób szyjki macicy (pierwsza grupa ambulatoryjna) obserwacja dynamiczna jest pokazywana raz w roku z rozszerzoną kolposkopią; badanie cytologiczne, kontrola PCR wydzieliny z kanału szyjki macicy w kierunku HPV VKR. Dalsze taktyki po leczeniu operacyjnym CIN II-III / CIS (intensywna obserwacja lub w przypadku nawrotu ponowne wycięcie) ustala się z uwzględnieniem wyników Pap i HPV, rodzaju terapii substytucyjnej, wieku kobiety, jej planów rozrodczych. W przypadku nawrotu CIN II- / CIS, wykonanie powtórnej konizacji (2-3) z dużym prawdopodobieństwem pozwala na wyleczenie pacjenta i uniknięcie histerektomii.

Niniejsze wytyczne kliniczne określają główne kierunki diagnostyki i postępowania u pacjentek z łagodnymi i przednowotworowymi chorobami szyjki macicy, jednak zasadne odstępstwo od tego protokołu wraz z rozszerzeniem zakresu badania nie jest błędem..

Kryteria oceny jakości opieki medycznej:

Kryteria jakości wydarzenia (semantyczne, znaczące, procesowe):

- Badanie przesiewowe szyjki macicy w grupie docelowej (21-69 lat): 21-29 lat: cytologia / cytologia płynna co najmniej raz na 3 lata, 30-69 lat - cytologia / cytologia płynna + HPV co najmniej raz na 5 lat (tak / nie).

- Jeśli wykryto ASCUS i LSIL, typowanie HPV (tak / nie).

- U pacjentów HPV dodatnich z ASCUS i LSIL, kolposkopia, a następnie biopsja (tak / nie).

- Pacjenci z ujemnym wynikiem HPV z ASCUS i LSIL - jednoczesne badanie po roku (tak / nie).

- Wszyscy pacjenci z ASC-H, niezależnie od statusu HPV - kolposkopia, a następnie biopsja (tak / nie).

- Dla pacjentek z HSIL - pilna kolposkopia, a następnie wycięcie i łyżeczkowanie kanału szyjki macicy (tak / nie).

- Dla pacjentek z AGC lub AIS - kolposkopia z łyżeczkowaniem kanału szyjki macicy, niezależnie od wyników badań HPV (tak / nie).

Kryteria jakości czasu:

- Regularne badania szyjki macicy dla grupy docelowej: 21-29 lat - raz na 3 lata, 30-69 lat raz na 5 lat (tak / nie).

- Coroczna obserwacja ambulatoryjna kobiet z łagodnymi chorobami szyjki macicy (tak / nie).

- Pacjenci z ujemnym wynikiem HPV z ASC-US i LSIL - jednoczesne badanie po roku (tak / nie).

- Dla pacjentów z HSIL - pilna kolposkopia, a następnie LLETZ (tak / nie).

Efektywne kryteria jakości:

- Brak progresji HSIL w raku szyjki macicy.

* U kobiet powyżej 30 roku życia (w niektórych krajach od 25 roku życia) - w badaniach przesiewowych, zaczynając od testów na obecność wirusa HPV, jako badanie podstawowe lub w badaniach przesiewowych z jednoczesnym badaniem (połączenie testu na obecność wirusa HPV i badania cytologicznego).

Metodologia opracowywania wytycznych

Docelowi odbiorcy wytycznych klinicznych:

1. Lekarze specjaliści: położnicy-ginekolodzy, w tym zajmujący się opieką medyczną nad dziećmi, urolodzy, w tym urolodzy-androlodzy dziecięcy, pediatrzy, dermatologowie itp.;

2. Rezydenci, doktoranci i słuchacze zaawansowanych cykli kształcenia w określonych specjalnościach.

Poziomy ufności dowodów

Poziomy ufności dowodów	Opis
1++	Wysokiej jakości metaanalizy, systematyczne przeglądy badań z randomizacją (RCT) lub RCT z bardzo niskim ryzykiem błędu systematycznego
1+	Dobrze przeprowadzone metaanalizy, systematyczne lub RCT o niskim ryzyku błędu systematycznego
1-	Metaanalizy, systematyczne lub RCT z wysokim ryzykiem błędu systematycznego
2++	Wysokiej jakości systematyczne przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych. Wysokiej jakości przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub badań kohortowych o bardzo niskim ryzyku zakłóceń lub błędów i umiarkowanym prawdopodobieństwie związku przyczynowego
2+	Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe ze średnim ryzykiem zakłócających efektów lub uprzedzeń oraz średnim prawdopodobieństwem związku przyczynowego
2-	Badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe z wysokim ryzykiem zakłóceń lub błędów i średnim prawdopodobieństwem związku przyczynowego
3	Badania nieanalityczne (np. Opisy przypadków, serie przypadków)
4	Opinia eksperta

Mocne strony zaleceń

Siła dowodów	Charakterystyka wskaźnika
I	Co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT z oceną 1 ++, która ma bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazuje wiarygodność wyników lub zbiór dowodów obejmujący wyniki badań z oceną 1+, który ma bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazuje ogólną solidność wyników
W	Pula dowodów, w tym wyniki z badań ocenionych na 2 ++, które mają bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazujące ogólną solidność wyników lub ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 1 ++ lub 1+
Z	Zbiór dowodów obejmujący wyniki badań ocenione na 2+, które mają bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazują ogólną solidność wyników; lub ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 2++
re	Dowód na poziomie 3 lub 4; lub ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 2+

Procedura aktualizacji wytycznych klinicznych

Projekt zaleceń jest recenzowany przez niezależnych ekspertów. Uwagi otrzymane od ekspertów są usystematyzowane i omówione przez członków grupy roboczej. Wynikające z tego zmiany zaleceń lub powody odmowy wprowadzenia zmian są rejestrowane.

Wstępna wersja rekomendacji jest poddawana pod dyskusję na stronie Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Naukowe Centrum Położnictwa, Ginekologii i Perinatologii im. Akademika V.I. Kulakowa” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej, tak aby osoby, które nie są zaangażowane w opracowywanie rekomendacji, miały możliwość uczestniczenia w dyskusji i doskonaleniu zaleceń.

Zalecenia są ponownie analizowane przez członków grupy roboczej w celu ostatecznego przeglądu i kontroli jakości.

Powiązane dokumenty

Niniejsze wytyczne kliniczne zostały opracowane z uwzględnieniem następujących regulacyjnych dokumentów prawnych:

1. Procedura świadczenia opieki medycznej w profilu „położnictwo i ginekologia” (z wyjątkiem stosowania technik wspomaganego rozrodu) ”, zatwierdzona zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 1 listopada 2012 r. N 572n„ O zatwierdzeniu Procedury świadczenia opieki medycznej w profilu „położnictwo i ginekologia” (dla z wyłączeniem stosowania technologii wspomaganego rozrodu) ".

2. Procedura przeprowadzania badań lekarskich niektórych grup ludności dorosłej, zmieniona zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 09.12.2016 N 946n „O zmianach w procedurze przeprowadzania badań lekarskich niektórych grup populacji dorosłych, zatwierdzonych zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 3 lutego 2015 r. N 36an”.

Algorytm badania i leczenia pacjentek z patologią szyjki macicy zidentyfikowaną podczas badań przesiewowych

Diagnostyka cytologiczna	Taktyka
NILM	Badania przesiewowe według wieku. W przypadku wykrycia chorób nienowotworowych leczenie zgodne z rozpoznaniem morfologicznym (mikrobiologicznym itp.)
ASC-US	Test HPV (-) - badanie przesiewowe według wieku; Test HPV (+) - kolposkopia
ASC-H	Test HPV, badanie kolposkopowe, badanie kolposkopowe z biopsją
LSIL	Kolposkopia dla kobiet z LSIL-dodatnim HPV. W przypadku wykrycia LSIL i nieprawidłowego obrazu kolposkopowego wskazana jest biopsja.
HSIL	Test HPV, kolposkopia z biopsją
Rak kolczystokomórkowy	Badanie kolposkopowe z biopsją; leczenie chirurgiczne / inne
Atypia komórek szyjki macicy, prawdopodobnie neoplazja Gruczolakorak szyjki macicy in situ Gruczolakorak szyjki macicy	Wycięcie fal radiowych w kształcie stożka
Atypia komórek gruczołowych, prawdopodobnie nowotwór	Histeroskopia, oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne kanału szyjki macicy i jamy macicy
Niejasna atypia komórek szyjki macicy / gruczołu	Badanie kolposkopowe z wycięciem / histeroskopią w kształcie stożka fali radiowej z oddzielnym kiretażem diagnostycznym kanału szyjki macicy i jamy macicy

Postępowanie z kobietami z CIN I w biopsji

CIN I charakteryzuje się wysokim stopniem samoistnej regresji i niskim stopniem progresji tych zmian..

Algorytm postępowania z pacjentami z CIN I nie jest jasno określony.

Postępowanie z pacjentkami z CIN I wymaga aktywnego monitorowania z wykorzystaniem badania cytologicznego i kolposkopii, jednak leczenie operacyjne z reguły nie może być prowadzone przez 1,5-2 lata ze względu na możliwość samoistnej regresji u młodych kobiet [11].

Istnieją dwie opcje taktyczne, wybór zależy od preferencji pacjenta i lekarza [11].

Obserwacja CIN I z kontrolą cytologiczną po 6 i 12 miesiącach lub badanie na obecność wirusa HPV po 12 miesiącach. wynik badania cytologicznego. Po dwóch kolejnych ujemnych wynikach cytologicznych lub ujemnym wyniku testu na obecność wirusa HPV pacjent jest poddawany rutynowym badaniom przesiewowym.

Nie ma jednak gwarancji, że stopień uszkodzenia został określony prawidłowo, dlatego możliwy jest aktywny postęp choroby..

Leczenie CIN I za pomocą ablacji lub wycięcia. Obie metody są dopuszczalne w przypadku zadowalającej kolposkopii (ST typu I lub II).

W przypadku niezadowalającej kolposkopii (ST typ III), w przypadku stwierdzenia zmiany w materiale z szyjki macicy oraz u kobiet z nawrotowym CIN zaleca się wycięcie diagnostyczne.

Zaleca się aktywne postępowanie z chorymi z CIN I za pomocą ablacji lub wycięcia:

- z niezadowalającymi wynikami kolposkopii,

- z rozległymi uszkodzeniami,

- CIN I wytrwałość od ponad 18 miesięcy

- jeśli pacjent ma ponad 35 lat

- niechęć kobiety do regularnych wizyt u lekarza.

Taktyka postępowania dla kobiet z dodatnim wynikiem HPT z ujemnym wynikiem testu PAP

W tej grupie konieczne jest powtórzenie podwójnego testu (cytologii i testu HPV) po 12 miesiącach. Jeśli powtórzony test podwójny daje wynik negatywny, pacjent wraca do rutynowych badań przesiewowych, jeśli wynik pozytywny, pacjent jest kierowany na kolposkopię.

Badania kohortowe wykazały, że w większości przypadków przejściowe zakażenie jest eliminowane samoistnie w ciągu 12 miesięcy, co pozwala na rutynowe badanie przesiewowe pacjenta [94, 95].

2 sposoby postępowania z pacjentami w wieku 30 lat i starszymi z prawidłowymi wartościami cytologicznymi i dodatnim wynikiem testu HPV [33]:

1. Kontrola: powtórz cytologię i test HPV po 12 miesiącach.

Jeśli ASCUS zostanie wykryty cytologicznie lub test HPV pozostanie pozytywny, pacjentowi zaleca się wykonanie rozszerzonej kolposkopii.

2. Przeprowadzanie genotypowania HPV.

W przypadku wykrycia wysoce onkogennych typów HPV (16, 18) pacjentowi zaleca się wykonanie rozszerzonej kolposkopii.

W przypadku braku wysoce onkogennych typów wirusa HIV, pacjent jest poddawany badaniu przesiewowemu po 12 miesiącach. (badania cytologiczne i testy na obecność wirusa HPV (wspólne testy) [37].

Lista referencji

1. Wytyczne dotyczące opieki ambulatoryjnej w położnictwie i ginekologii / red. V.N. Serova, G.T. Sukhikh, V.N. Prilepskoy, V.E. Radzinsky, wyd. 2, ks. i dodaj. M.: GEOTAR-Media, 2016.1,136 s.

2. Kolposkopia kliniczna: praktyczny przewodnik / BS. Apgar, G.L. Brotsman, M. Spitzer; za. z angielskiego. wyd. V.N. Prilepskaya, T.N. Bebneva. Moskwa: Medycyna praktyczna, 2014.384 s..

3. Szyjka macicy, pochwa, srom. Fizjologia, patologia, kolposkopia, korekcja estetyczna: poradnik dla praktykujących lekarzy / red. SI. Rogovskaya, E.V. Lipova. M.: Redakcja czasopisma Status Praesens, 2014.832 s.

4. Strona „Międzynarodowe Stowarzyszenie Patologii Szyjki Macicy i Kolposkopii”. URL: www.IFCPC.info/.com.

5. Darragh T. M., Colgan T. J., Cox J. T. i in. Projekt standaryzacji terminologii płaskonabłonkowej dolnej części anogenitalnej dla zmian związanych z HPV: podstawowe i konsensusowe zalecenia College of American Pathologists i American Society for Colposcopy and Cervical Pathology // Arch. Pathol. Laboratorium. Med. 2012 Paź. Vol. 136, nr 10, str. 1266-1297.

6. Saslow D., Solomon D., Lawson H. W., et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology oraz American Society for Clinical Pathology wytyczne dotyczące profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy // Am. J. Clin. Pathol. 2012. Vol. 137. P. 516-542.

7. Schmidt D. Nowoczesne biomarkery przedrakowych zmian szyjki macicy: korelacja histologiczno-cytologiczna i zastosowanie // Pathologe. 15 września 2016 r. [Epubaheadofprint].

8. Nayar R., Wilbur D.C. Test Pap i Bethesda 2014 // Acta Cytol. 2015. Vol. 59. P. 121-132.

9. Choroby szyjki macicy i infekcje narządów płciowych / wyd. V.N. Prilepskoy), Moskwa: GEOTAR-Media, 2016, 384 s..

10. Origoni M., Salvatore S., Perino A. i in. Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN) w ciąży: aktualny stan wiedzy // Eur. Obrót silnika. Med. Pharmacol. Sci. 2014. Vol. 18, nr 6. P. 851-860.

11. Profilaktyka raka szyjki macicy: poradnik dla lekarzy / red. G.T. Sukhikh, V.N. Prilepskaya. Wydanie trzecie, Rev. i dodaj. M.: MEDpress-inform, 2012.190 s.

12. Krajowe wytyczne ginekologiczne / red. G.M. Savelyeva, G.T. Sukhikh, V.N. Serova, V.E. Radzinsky, I.B. Manukhin. M.: GEOTAR-Media, 2017.989 s.

13. Kaprin A.D., Novikova E.G., Trushina O.I., Gretsova O.P. Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy - nierozwiązane problemy / badania i praktyka w medycynie. 2015, tom 2, nr 1, s. 36-41

14. Cobucci R. Paptest dokładność i ciężkość płaskonabłonkowej zmiany śródnabłonkowej / R. Cobucci, M. Maisonnette, E., et al. // Indian J. Cancer. - 2016. - Vol. 53. N 1. str. 74-76.

15. Blatt A. J. i in. Porównanie wyników badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy wśród 256, 648 kobiet w wielu praktykach klinicznych. Cancer Cytopathol. - 2015.

16. Royal College of Obstetricians and Gynecologists: „Progress in Cervical Screening in the UK” Scientific Impact Paper nr 7 marca 2016 r..

17. Timush E., Adams K. Cervix. Atlas cytologiczny. Tłumaczenie z języka angielskiego pod redakcją N.I. Kondrikova, Moskwa 2009, s. 21.

18. Novik V.I., Vishnevsky A.S., Safronnikova I.R., Ivanchenko O.G. Ocena informatywności wymazów z szyjki macicy przy pozyskiwaniu materiału różnymi metodami Novosti Klin. cytologia Rosji 2000 - N 4 (3-4). S. 86-87.

19. Biuletyn Praktyki ACOG nr. 157 Podsumowanie: Badania przesiewowe i profilaktyka raka szyjki macicy // Położnictwo i ginekologia. - 2016 - Vol. 127 (wydanie 1). - str. 185-187.

20. Globalne wytyczne dotyczące zapobiegania i kontroli raka szyjki macicy Październik FIGO 2009.

21. Wtórne zapobieganie rakowi szyjki macicy: ASCO Resource - Stratified Clinical Practice Guideline, marzec 2017. Journal of Global Oncology.

22. Rakhmatulina M.P. Nowoczesne możliwości leczenia infekcji wirusowych przenoszonych drogą płciową. Położnictwo i ginekologia. 2015; N 7, S. 14-19.

23. Wytyczne leczenia chorób przenoszonych drogą płciową, 2015 MMWR / 5 czerwca 2015 / t. 64 / nr. 3.

24. Wytyczne WHO dotyczące badań przesiewowych i leczenia zmian przedrakowych w profilaktyce raka szyjki macicy. Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia, 2013.

25. Kompleksowa kontrola raka szyjki macicy. Krótki praktyczny przewodnik. WHO. 2010.278 s.

26. Shafi.M. et al. Europejskie standardy jakości w leczeniu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN). Europejska Federacja ds. Kolposkopii. 2007.

27. Międzynarodowe centrum referencyjne dotyczące wirusa brodawczaka ludzkiego. Klony referencyjne wirusa brodawczaka ludzkiego. 2014 (http://www.hpvcenter.se/html/refclones.html, dostęp: wrzesień 2014).

28. Szczepionki przeciwko zakażeniu wirusem brodawczaka ludzkiego: stanowisko WHO, październik 2014 r., N 43, 2014, 89, 465-492, http://www.who.int/wer

29. Profilaktyka szczepionkowa chorób wywoływanych przez wirusa brodawczaka ludzkiego: federalne wytyczne kliniczne / Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Związek Pediatrów Rosji. - M.: Pediatr, 2016.40 s.

30. Oświadczenie Komitetu Doradczego (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) „Zaktualizowane zalecenia dotyczące szczepionki przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV) i wyjaśnienie minimalnych odstępów między dawkami w harmonogramie szczepień przeciwko HPV” lipiec 2016 r..

31. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M i in.; Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC). Szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego: zalecenia Komitetu Doradczego ds. Praktyk Szczepień (ACIP). Rekomendacja MMWR 2014; 63 (nr RR-05): 1-30.

32. Oświadczenie Komitetu Doradczego (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) „Zaktualizowane zalecenia dotyczące szczepionek przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV): 9-walentna szczepionka przeciw HPV harmonogram 2-dawkowych szczepień i stosowanie szczepionek przeciwko HPV w populacji z obniżoną odpornością, maj 2017 r..

33. American College of Obstetricians and Gynecologists. Szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego. Opinia Komitetu nr 704, czerwiec 2017.

34. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists. Wytyczne dotyczące szczepionki przeciwko HPV. Lipiec 2015.

35. Globalny Komitet Doradczy ds. Oświadczenia o bezpieczeństwie szczepionek w sprawie bezpieczeństwa szczepionek przeciwko HPV - 17 grudnia 2015 r. URL: http://www.who.int/vaccine_safety/commission/topics/hpv/statement grudzień 2015 r.

36. Kompleksowa kontrola raka szyjki macicy: przewodnik po podstawowej praktyce. WHO. 2014.393r.

37. Society of Gynecologic Oncology (SGO) i American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP): Tymczasowe wytyczne kliniczne dotyczące pierwotnych testów hrHPV 2015.

38. Naud PS, Roteli-Martins CM, De Carvalho NS i in. Trwała skuteczność, immunogenność i bezpieczeństwo szczepionki z adiuwantem HPV-16/18 ASO4: Końcowa analiza długoterminowego badania kontrolnego do 9,4 roku po szczepieniu. Human Vaccines & Immunotherapeuthics, 2014; 10 (8).

39. Ferris D, Samakoses R., Block S.L, et al, Long Term Study of a quadrivalent Human Papilloma Vims Vaccine, Pediatrics, 2014, 134: e657-e665.

40. Płynna i tradycyjna cytologia w chorobach szyjki macicy, pod red. I.P. Shabalova i K.T. Kasoyan. OOO "Wydawnictwo" Triada ", 2015.316 s.: Chory, tab..

41. Korolenkova L.I. Nowotwory nabłonkowe szyjki macicy i wczesne postacie raka szyjki macicy: kliniczna i morfologiczna koncepcja kancerogenezy szyjki macicy. M., 2017.300 s.

42. Korolenkova L.I., Ermilova V.D. W klinice znajduje odzwierciedlenie strefa transformacji szyjki macicy jako obiekt rakotwórczego działania wirusów brodawczaka ludzkiego przy występowaniu CIN i raka inwazyjnego. Archiwum patologii. 2011.T. 73, N 6.S. 33-37.

43. Korolenkova L.I. Rola testów na obecność wirusa HPV metodą wychwytywania hybrydowego (Hybrid Capture 2) w ocenie skuteczności leczenia oszczędzającego narząd w przypadku ciężkiej śródnabłonkowej neoplazji, przedinwazyjnego i mikroinwazyjnego raka szyjki macicy. Problemy onkologiczne. 2011, tom 57, N 3.S. 322-326.

44. Korolenkova L.I. Inwazyjny rak szyjki macicy - utracone możliwości rozpoznania CIN. Onkoginekologia. 2012. N 2.S. 19-23.

45. Axel E. M. Zachorowalność i śmiertelność z powodu nowotworów złośliwych żeńskiego układu rozrodczego w Rosji. Onkoginekologia. N 1. 2015 S. 6-15

46. ​​Herbert A., Wienner H., Schenck U., Klinkhamer P. J., Bulten J. et al. Europejskie wytyczne dotyczące zapewnienia jakości w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy: zalecenia dotyczące terminologii cytologii szyjki macicy. Cytopatologia. 2007. 18.P. 213-219.

47. Tranbaloc P. Historia naturalna zmian prekursorowych raka szyjki macicy. Gynecol. Obstet. Fertil. 2008. Vol. 36 ust. 6. P. 650-5.

48. Bethesda System for Reporting Cervical Cytology / Nayar R, Wilbur D (Ed). N. Y.: Springer, 2015.313 s.

49. Yu L., Wang L., Zhong J., Chen S. Wartość diagnostyczna immunochemicznego barwienia białek kapsydu p16INK4A, Ki-67 i wirusa brodawczaka ludzkiego 11 na blokach komórkowych z resztkowych próbek cytologii ginekologicznej na bazie płynu. Cancer Cytopathol. - 2010. 1. P. 32-38.

50. Phillips S., Garland S.M., Tan J.H., Quinn M.A., Tabrizi S.N. Porównanie testu Roche 4800 HPV z Digene Hybrid Capture 2, Roche Linear Array i Roche Amplicor do wykrywania genotypów wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka u kobiet leczonych z powodu dysplazji szyjki macicy. J. Clin. Virol. 2015 styczeń; 62: 63-5. doi: 10.1016 / j.jcv.2014.11.017.

51. Naucler P. Skuteczność testów DNA HPV z selekcją cytologiczną i / lub powtórzeniem testów DNA HPV w badaniach przesiewowych pierwotnego raka szyjki macicy / P. Naucler, W. Ryd, S. Trnberg # et al. J. Natl. Rak. Inst. 2009. Vol. 101 ust. 2. P. 88-99.

52. Meijer C.J. Walidacja testów wysokiego ryzyka HPV do pierwotnych badań przesiewowych szyjki macicy / C.J. Meijer, H. Berkhof, D.A. Heideman, A.T. Hesselink, P.J. Snijders // J. Clin. Virol. - 2009. - Lis. - 46 Suplement 3: S1-4.

53. Kituncharoen S, Tantbirojn P, Niruthisard S. Porównanie niezadowalających wskaźników i wykrywanie nieprawidłowej cytologii szyjki macicy między konwencjonalnym rozmazem Papanicolaou a cytologią płynną (na pewno). Asian Ras. J. Cancer Prev. 2015; 16 (18): 8491-4

54. Lesnikova I., Lidang M., Hamilton-Dutoid S., Koch J. p16 jako marker diagnostyczny neoplazji szyjki macicy: badanie mikromacierzy tkanki 796 okazów archiwalnych. Diagn. Pathol. 2009. Lip. 9,4 (1): 22.

55. Luttmer R., Lise M., De Strooper A., ​​Steenbergen R.D., Berkhof J. Postępowanie z kobietami z grupy wysokiego ryzyka HPV-dodatnimi w celu wykrycia (przed) raka szyjki macicy. Expert Rev. Mol. Diagn. 26 lipca 2016 11.

56. Arbyn M, Roelens J, Simoens C, Buntinx F, Paraskevaidis E. Badanie na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego a powtórzona cytologia dla selekcji drobnych zmian cytologicznych szyjki macicy. Cochrane Database Syst Rev. 28 marca 2013; (3): CD008054. doi: 10.1002 / 14651858.CD008054.pub2.

57. Foley G. Rosnące wskaźniki raka szyjki macicy u młodych kobiet w Anglii: analiza danych krajowych 1982-2006 / G. Foley, R. Alston, M. Geraci, L. Brabin, H. Kitchener, J. Birch // Br. J. Cancer. - 2011. - Cze. - 28. - 105 (1): 177-84.

58.2012 Zaktualizowane wytyczne dotyczące postępowania w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy i prekursorów raka szyjki macicy: Erratum

59. Journal of Lower Genital Tract Disease: lipiec 2013 - tom 17 - wydanie 3 - str 367.

60. Kitchener H.C. ARTISTIC: randomizowane badanie na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) w pierwotnym badaniu przesiewowym szyjki macicy / H.C. Kitchener, M. Almonte, C. Gilham i in. // Health Technol. Oszacować. - 2009. - Lis. - 13 (51): 1-150, iii-i

61. Heideman D. Szczepienia przeciwko HPV: wskazania dla kobiet i wpływ na program badań przesiewowych szyjki macicy / D. Heideman, P. Snijders, J. Berkhof, R.H. Verheijen, T. Helmerhorst i C Meijer. BJOG. - 2008. - 115: 938-46.

62. Szarewski A. Porównanie siedmiu testów wysokiego stopnia śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy u kobiet z nieprawidłowymi rozmazami: badanie Predictors 2 / A. Szarewski, D. Mesher, L. Cadman, J. Austin, L. Ashdown Barr i wsp. J. Clin. Microbiol. - 2012. - 50 (6): 1867-73

63. Altobelli, E., Scarselli G., Lattanzi A., Fortunato C., Profeta V.F. Porównanie testów przesiewowych na Pap i HPV oraz metod przesiewowych // Mol Clin Oncol. - 2016 r. - sie; 5 (2). - P. 348-354.

64. Kitchener HC, Canfell K, Gilham C, Sargent A, Roberts C. Skuteczność kliniczna i opłacalność pierwotnych badań przesiewowych szyjki macicy pod kątem wirusa brodawczaka ludzkiego w Anglii: rozszerzona obserwacja kohorty randomizowanego badania ARTISTIC obejmująca trzy rundy przesiewowe. Health Technol Assess. 2014 Apr; 18 (23): 1-196. Doi: 10,3310 / hta18230.

65. Nassar A. Porównanie testów na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego p16 (INK4A) i Hybrid Capture (R) 2 jako testów pomocniczych w preparatach na bazie płynnej ginekologii logicznej SurePathtrade mark / A. Nassar, K. O'Reilly, C. Cohen, M.T. Siddiqui // Diagn. Cytopathol. - 2008. - sty. - 29; 36 (3): 142-148

66. Park J. Rola testu na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka w obserwacji pacjentek, u których wykonano konizację szyjki macicy z powodu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy / J. Park, J. Bae, M.C. Lim, S.Y. Lim i in. // J. Gynecol. Oncol. - 2009. - czerwiec. - 20 (2): 86-90.

67. Saslow D. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology oraz American Society for Clinical Pathology wytyczne dotyczące profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy / D. Saslow, D. Solomon, H.W. Lawson, M. Killackey, S.L. Kulasingam // CA Cancer. J. Clin. - 2012. maj-czerwiec. 62 (3): 147-72.

68. Ronco G., Giorgi-Rossi P., Carozzi F., Confortini M., Dalla Palma P., Del Mistro A. i in. Skuteczność testów na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego w wykrywaniu inwazyjnych raków szyjki macicy i śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy: randomizowane badanie kontrolowane // Lancet Oncol. 2010; 11: 249-257. doi: 10.1016 / S1470-2045 (09) 70360-2.

69. Siddiqui M.T., Hornaman K., Cohen C., Nassar A. ProEx С immunocytochemia i badanie DNA wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka w testach papanicolaou z atypową cytologią płaskonabłonkową (ASC-US): badanie korelacji z biopsją histologiczną // Arch. Pathol. Laboratorium. Med. 2008 Oct; 132 (10): 1648–52. doi: 10.1043 / 1543-2165 (2008) 132 [1648: PCIAHH] 2.0.CO; 2.

70. Bano F. Badania przesiewowe szyjki macicy w wieku poniżej 25 lat: młoda populacja wysokiego ryzyka / F. Bano, S. Kolhe, D. Zamblera, A. Jolaoso, O. Folayan, L. Page, J. Norton. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2008. - Vol. 139 ust. 1. - str. 86-9.

71. Agoff S.N. Ekspresja p16 (INK4a) koreluje ze stopniem neoplazji szyjki macicy: porównanie z ekspresją Ki-67 i wykrywaniem typów HPV wysokiego ryzyka / S.N. Agoff, P. Lin, J. Morihara i in. Mod Pathol. - 2003-16 (7). - P. 665-73.

72. Akpolat I. Użyteczność barwienia p16INK4a i Ki-67 na blokach komórkowych przygotowanych z pozostałości cienkowarstwowego materiału szyjkowo-pochwowego / I. Akpolat, D.A. Smith, I. Ramzy i in. Rak. - 2004. - 102. - Str. 142-149.

73. Depuydt CE, Makar AP, Ruymbeke MJ, Benoy IH, Vereecken AJ, Bogers JJ. BDProExC jako pomocniczy marker molekularny do ulepszonego wykrywania CIN2 + po pierwotnym badaniu przesiewowym HPV. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2011 kwiecień; 20 (4): 628-37. doi: 10.1158 / 1055-9965. EPI-10-0818. mi

74. Europejskie wytyczne dotyczące zapewniania jakości badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy // Wspólnoty Europejskie. - 2008 r. - str. 291.

75. Cuzick, J. Overview of European and North American Studies on HPVtesting and pierwotnego przesiewowego raka szyjki macicy / J. Cuzick, C. Clavel, K.U. Petty, C.J. Mejer i in. Int. J. Cancer - 2006. - Vol. 119 ust. 5. - P. 1095-101.

76. D, Fokter A. Triaging nietypowych komórek płaskonabłonkowych - nie można wykluczyć zmian śródnabłonkowych o wysokim stopniu zaawansowania płaskonabłonkowego z podwójnym barwieniem p16 / Ki67. J Low Genit Tract Dis. 2017 kwiecień; 21 (2): 108-111.

77. Cancer Cytopathol. Czerwiec 2015; 123 (6): 373-81. doi: 10.1002 / cncy.21542. Epub 2015 17 kwietnia.

78 Bergeron C, Ikenberg H, Sideri M, Denton K, Bogers J, Schmidt D, Alameda F, Keller T, Rehm S, Ridder R; Grupa studyjna PALMS..

79. Prospektywna ocena cytologii podwójnie barwionej p16 / Ki-67 w leczeniu kobiet z nieprawidłową cytologią Papanicolaou: wyniki badania PALMS. Cancer Cytopathol. Czerwiec 2015; 123 (6): 373-81. doi: 10.1002 / cncy.21542. Epub 2015 17 kwietnia.

80. Arbyn M., Verdoodt F., Snijders P. J., Verhoef V. M., Suonio E., Dillner L. et al. Dokładność testów na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego na próbkach pobranych samodzielnie w porównaniu z próbkami pobranymi przez lekarza: metaanaliza. Lancet Oncol. 2014 Feb; 15 (2): 172-83. doi: 10.1016 / S1470-2045 (13) 70570-9. Epub 14 stycznia 2014.

81. Artymuk H.B., Marochko K.B. Skuteczność wykrywania wirusa brodawczaka ludzkiego za pomocą urządzenia do samodzielnego pobierania wydzieliny z pochwy. Położnictwo i ginekologia. 2016. N 3.S. 85-91.

82. Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I., Turanova O.V., Shemyakina K.N., Pletneva V.A., Sambuyeva N.B., Maltseva E.E. Skuteczność i dopuszczalność badań w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego z niezależnym i medycznym pobieraniem wydzieliny z pochwy. Położnictwo i ginekologia. 2017. N 2.S. 97-105.

83., Schuster M., Vartazarowa E., T., Hagemann I., Borchardt S. et al. Samodzielne pobieranie próbek z szyjki macicy i pochwy jest niezawodną metodą określania częstości występowania genotypów wirusa brodawczaka ludzkiego u kobiet w wieku od 20 do 30 lat. J Clin Microbiol. 2011 Oct; 49 (10): 3519–22.

84. Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I., Turanova O.V., Pletneva V.A., Shemyakina K.N., Paltseva T.V., Nizelkaeva L.Yu. Samodzielne a medyczne pobieranie próbek materiału do badania HPV: skuteczność i akceptowalność u pacjentów w różnym wieku Dr. RU. 2017. Nr 7 (136). S. 8-14.

85. Sultana F., Mullins R., English D. R., Simpson J. A., Drennan K. T., Heley S. i in. Doświadczenia kobiet z samodzielnym pobieraniem próbek w domu do testów na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego. BMC Cancer. 2015; 15: 849.

86. Haguenoer K., Sengchanh S., Gaudy-Graffin C., Boyard J., Fontenay R., Marret H. et al. Samodzielne pobieranie próbek z pochwy jest opłacalnym sposobem zwiększenia udziału w programie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy: badaniu z randomizacją. Br J. Cancer. 25 listopada 2014; 111 (11): 2187-96. doi: 10.1038 / bjc.2014.510. Epub 23 września 2014.

87. Bansil P., Wittet S., Lim J.L, Winkler J.L., Paul P., Jeronimo J. Acceptability of self-collection sampling for HPV-DNA testing in low resource setting: a mixed methods approach. BMC Public Health. 2014; 14: 596.

88. Bruni L., Barrionuevo-Rosas L., Albero G., Serrano B., Mena M., Gomez D., et al. Centrum informacyjne ICO dotyczące HPV i raka (Centrum informacyjne HPV). Wirus brodawczaka ludzkiego i choroby pokrewne na świecie. Raport podsumowujący 15 grudnia 2016 r. 310 s.

89. Mehta S, Sachdeva P. (red.) Colposcopy of Female Genital Tract NY, Springer Science, 2017 Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Pięcioletnie ryzyko raka szyjki macicy i CIN3 dla HPV-dodatnich i HPV-ujemnych wyników Pap o wysokim stopniu złośliwości. J Low Genit Tract Dis. 2013; 17: S50-5.

90. Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Pięcioletnie ryzyko raka szyjki macicy i CIN3 dla HPV-dodatnich i HPV-ujemnych wyników Pap o wysokim stopniu złośliwości. J Low Genit Tract Dis. 2013; 17: S50-5.

91. Keppler D., Lin A. Rak szyjki macicy: metody i protokoły. NY, Springer Science, 2015

92. Moore G, Fetterman B, Cox JT, Poitras N, Lorey T, Kinney W, et al. Wnioski z praktyki: ryzyko CIN3 lub raka związane z wynikiem badania przesiewowego ASC-US z dodatnim wynikiem LSIL lub HPV u kobiet w wieku 21-24 lata. J Low Genit Tract Dis. 2010; 14:97-

93 102. Arbyn M, asieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Kliniczne zastosowania testów HPV: podsumowanie metaanaliz. Szczepionka. 2006; 24Suppl 3: S78-89.

94. Goldhaber-Fiebert JD, Stout NK, Salomon JA, Kuntz KM, Goldie SJ Opłacalność badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy za pomocą testów DNA wirusa brodawczaka ludzkiego i szczepienia przeciwko HPV-16,18. J Natl Cancer Inst. 5 marca 2008; 100 (5): 308-20. doi: 10.1093 / jnci / djn019. Epub 2008 26 lutego.

Kulasingam SL, Havrilesky L, Ghebre R, Myers ER. Screening for Cervical Cancer: A Decision Analysis for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (USA); 2011 maj. Raport nr: 11-05157-EF-1. NAS. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, dawniej Systematic Evidence Reviews.

Omówienie dokumentu

Opracowane wytyczne kliniczne (protokół leczenia) „Łagodne i przedrakowe choroby szyjki macicy z perspektywy profilaktyki raka”.

Opisano diagnostykę chorób szyjki macicy, podano metody leczenia i szczepienia.

Z zaleceń kierują się naczelnicy wojewódzkich władz wykonawczych w zakresie ochrony zdrowia przy przygotowywaniu ustawowych aktów prawnych, kierownicy oddziałów położniczych, ginekologicznych i ambulatoryjnych przy organizacji opieki medycznej. Są również wykorzystywane w procesie edukacyjnym..